余 艷，蔣志鋒，羅 銳，董 銘

雙相情感障礙躁狂發(fā)作是較為嚴(yán)重的精神疾病之一，常由于遺傳、外界環(huán)境刺激及自身因素等綜合原因造成[1]。雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者多存在極強(qiáng)沖動(dòng)、破壞能力，且由于病情容易反復(fù)發(fā)作，該病具有一定的治療難度[2]。以往對(duì)于雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者常規(guī)進(jìn)行抗驚厥、穩(wěn)定心境的治療，然而由于臨床癥狀、耐受程度的差異及病情反復(fù)的影響，單一藥物治療方案控制精神癥狀和相關(guān)體征的效果不佳[3]?；诖?，兩種或兩種以上藥物協(xié)同治療的方案逐漸替代單一藥物治療，成為治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作的重要手段。目前抗精神病類藥物與心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)雙相情感障礙躁狂發(fā)作具有明顯的臨床療效[4]。碳酸鋰抑制躁狂發(fā)作的效果較為明顯，并且對(duì)于改善精神分裂癥導(dǎo)致情感障礙的作用十分突出[5]。丙戊酸鈉在抗癲癇類藥物中占有重要地位，有學(xué)者認(rèn)為其用于雙相情感障礙治療亦具有良好效果[6]。本研究就丙戊酸鈉聯(lián)合碳酸鋰治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的臨床效果，及對(duì)Bech-Rafaelsen躁狂量表(BRMS)評(píng)分和不良反應(yīng)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月—2019年7月我院收治的97例雙相情感障礙躁狂發(fā)作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》關(guān)于雙相情感障礙躁狂發(fā)作(雙相Ⅰ型)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；BRMS評(píng)分在22分以上；均為首次急性發(fā)作，入組前未進(jìn)行規(guī)范的藥物治療；所有患者均知情且簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的軀體疾病者；對(duì)本研究藥物無法耐受或治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；經(jīng)該用藥方案規(guī)范治療3周后癥狀無明顯改善甚至加重者。根據(jù)治療方法的差異將納入患者分為聯(lián)合組56例和對(duì)照組41例。兩組性別、年齡、病程、精神病家族史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

表1 采用不同方法治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩組的一般資料比較

1.2方法 兩組均采用碳酸鋰(上海新黃河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021756，規(guī)格：0.25 g)治療，起始劑量為500 mg/d口服；根據(jù)病情1周內(nèi)調(diào)整劑量至750～1500 mg/d，如出現(xiàn)震顫、頭暈、胃腸道癥狀等難以耐受的不良反應(yīng)，則酌情降低劑量。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合丙戊酸鈉(杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010595)治療，初始劑量為500 mg/d口服，1周內(nèi)增加至最大劑量1000～1500 mg/d，每天2次。兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。治療期間密切監(jiān)測(cè)所有患者碳酸鋰的血藥濃度，預(yù)防鋰中毒。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1躁狂程度評(píng)定：治療前、治療2周和1個(gè)月后，采用BRMS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的躁狂程度[8]，該量表共包括11項(xiàng)，每項(xiàng)均分為5級(jí)，評(píng)分越高，表示躁狂癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2精神癥狀評(píng)定：治療前、治療2周和1個(gè)月后，采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)價(jià)患者的精神癥狀[9]，該量表共包括30項(xiàng)，每項(xiàng)均分為7級(jí)，評(píng)分越高，表示精神癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3臨床療效判定：治療1個(gè)月后，根據(jù)BRMS評(píng)分的減分率判定臨床療效，減分率超過75%為痊愈，50%～75%為顯著好轉(zhuǎn)，25%～50%為好轉(zhuǎn)，25%以下為無效；總有效率=(痊愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.3.4認(rèn)知功能評(píng)分：治療前、治療2周和1個(gè)月后，采用Wisconsin卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)對(duì)患者執(zhí)行能力進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)(CPT)對(duì)患者的持續(xù)注意力水平進(jìn)行檢測(cè)；采用Hopkins詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版(HVLT-R)對(duì)患者的語言學(xué)習(xí)能力進(jìn)行檢測(cè)[10-11]。

1.3.5隨訪情況：隨訪截至2020年7月，統(tǒng)計(jì)兩組的住院時(shí)間、住院次數(shù)、躁狂發(fā)作次數(shù)。

1.3.6不良反應(yīng)發(fā)生情況：采用副反應(yīng)量表評(píng)價(jià)不良反應(yīng)發(fā)生情況[12]，單項(xiàng)≥2分為明顯不良反應(yīng)，包括食欲減退、惡心嘔吐、嗜睡、便秘、頭暈頭痛等。

2 結(jié)果

2.1治療前后BRMS和PANSS評(píng)分比較 治療前，兩組BRMS和PANSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周、1個(gè)月后，兩組BRMS和PANSS評(píng)分均低于治療前，且治療1個(gè)月后低于治療2周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療2周、1個(gè)月后，聯(lián)合組BRMS和PANSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩組治療前后BRMS和PANSS評(píng)分比較分)

2.2臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 治療前，兩組WCST、CPT和HVLT-R評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，聯(lián)合組WCST、CPT評(píng)分高于治療前，對(duì)照組CPT評(píng)分高于治療前，且聯(lián)合組WCST、CPT和HVLT-R評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。治療1個(gè)月后，兩組WCST、CPT和HVLT-R評(píng)分均高于治療前、治療2周后，且聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4～6。

表4 采用不同方法治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩組治療前后WCST評(píng)分比較分)

表5 采用不同方法治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩組治療前后CPT評(píng)分比較分)

表6 采用不同方法治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩組治療前后HVLT-R評(píng)分比較分)

2.4隨訪情況比較 兩組住院次數(shù)和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組躁狂發(fā)作次數(shù)較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表7。

表7 采用不同方法治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩組隨訪情況比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間不良反應(yīng)均比較輕微，聯(lián)合組出現(xiàn)2例明顯惡心嘔吐、1例食欲減退、2例嗜睡和1例便秘，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%。對(duì)照組出現(xiàn)2例明顯便秘、2例明顯惡心嘔吐、2例頭暈頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.63%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

雙相情感障礙不僅具有較高的發(fā)病率，而且病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率較高[13]。同時(shí)，大多數(shù)雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者通常存在無法控制自己的行為及社會(huì)關(guān)系差等現(xiàn)象，且部分患者有自我傷害，甚至傷害他人和社會(huì)的傾向，可對(duì)家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，在精神類疾病中雙相情感障礙躁狂發(fā)作的病死率排第二位，僅次于抑郁癥，因此該病目前已成為全球范圍內(nèi)突出的公共衛(wèi)生問題和研究熱點(diǎn)[14]。

口服碳酸鋰是既往治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作的重要方案，該藥通過抑制突觸前膜去甲腎上腺素的分泌，改善局部再攝取能力，防止患者出現(xiàn)自我傷害的行為。但相關(guān)臨床報(bào)道證實(shí)，碳酸鋰在鎮(zhèn)靜方面的作用甚微，并且長(zhǎng)期鋰鹽治療者依從性不高，治療期間容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)不良反應(yīng)，少數(shù)患者甚至可發(fā)生鋰鹽中毒，威脅生命安全[15]。丙戊酸鈉與碳酸鋰均為情緒穩(wěn)定劑，能夠有效治療躁狂發(fā)作，且不會(huì)誘發(fā)抑郁。丙戊酸鈉能夠減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的降解并增加合成而使其在機(jī)體中的濃度增加，從而有效抑制神經(jīng)元興奮，緩解臨床相關(guān)癥狀。同時(shí)，丙戊酸鈉在應(yīng)用過程中不良反應(yīng)少，患者耐受性好，因此能很好地改善治療依從性[16]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，碳酸鋰是糖原合成激酶3的非競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，在體內(nèi)和體外均可直接抑制糖原合成激酶3；同時(shí)在丙戊酸鈉的相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)有類似的作用機(jī)制[17-18]。故本研究在雙相情感障礙躁狂發(fā)作的臨床治療中，采用丙戊酸鈉聯(lián)合碳酸鋰方案，觀察其效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組BRMS和PANSS評(píng)分均明顯下降，且聯(lián)合組的評(píng)分低于對(duì)照組，同時(shí)聯(lián)合組躁狂發(fā)作次數(shù)較對(duì)照組少，但兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；證實(shí)了丙戊酸鈉聯(lián)合碳酸鋰治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作臨床效果較單獨(dú)碳酸鋰治療更佳，不僅能緩解臨床癥狀，減少躁狂發(fā)作頻率，還能夠在一定程度上保證安全性。同時(shí)，證實(shí)丙戊酸鈉聯(lián)合碳酸鋰起效更加迅速，對(duì)于快速緩解患者的各種癥狀更有幫助。這可能與藥物的作用機(jī)制相互補(bǔ)充或相互加強(qiáng)有關(guān)，如碳酸鋰可降低去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的水平，而丙戊酸鈉可增加中樞γ-氨基丁酸的含量等[19]。此外，由于雙相情感障礙躁狂發(fā)作通常會(huì)損傷患者的認(rèn)知功能，包括記憶力、執(zhí)行力、注意力等多方面[20-22]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組WCST、CPT和HVLT-R評(píng)分呈上升趨勢(shì)，且聯(lián)合組治療2周、1個(gè)月后WCST、CPT和HVLT-R評(píng)分均高于對(duì)照組；說明該聯(lián)合用藥方案對(duì)改善雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的執(zhí)行力、記憶力和注意力具有較好的效果。

綜上所述，丙戊酸鈉聯(lián)合碳酸鋰治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的臨床效果佳，控制興奮躁動(dòng)效果顯著，可改善患者認(rèn)知功能，且安全性高。