許智鴻， 宋月嬌， 潘 艷， 廖慶武， 葛圣金 *

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032 2. 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，廈門 361003 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院麻醉科，廈門 361015

營養(yǎng)不良在胃惡性腫瘤患者中常見，而圍術(shù)期營養(yǎng)不良是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。營養(yǎng)支持治療雖然是近年來加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的重要組成部分，但由于外科醫(yī)師對營養(yǎng)不良問題認(rèn)識不足，和臨床營養(yǎng)師之間缺乏合作，導(dǎo)致其實(shí)際臨床應(yīng)用不理想、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率低、新規(guī)范實(shí)施過緩等[2-3]。

當(dāng)口服及腸內(nèi)營養(yǎng)不足以提供胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)需求的60%時(shí)，ERAS理念認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)支持[4]。中國專家共識[5-6]指出，合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，維持氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，但需要注意SPN適應(yīng)證、開始時(shí)機(jī)及劑量。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指出，對于惡性腫瘤患者，術(shù)后不僅需要補(bǔ)充能量和減少負(fù)氮平衡的發(fā)生，還需要通過補(bǔ)充精氨酸、谷氨酰胺、ω-多不飽和脂肪酸等必需免疫元件以恢復(fù)免疫功能，這也對傳統(tǒng)營養(yǎng)支持方法提出了新的挑戰(zhàn)[7-8]。

本研究通過分析在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受開放性胃癌手術(shù)患者的圍術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)資料，分析開放性胃癌手術(shù)圍術(shù)期管理中營養(yǎng)支持現(xiàn)狀，以期為臨床營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2019年1月至12月完成擇(限)期開放性胃癌根治術(shù)患者的出院病歷，回顧性分析患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)支持情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性胃癌根治術(shù)患者；(2)術(shù)后病理證實(shí)為胃惡性腫瘤；(3)臨床病理資料完整。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性查閱手術(shù)室排班系統(tǒng)、病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)的方式收集資料，采集患者臨床數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)信息，重點(diǎn)記錄患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)支持情況，分析術(shù)前和(或)術(shù)后營養(yǎng)支持比例、途徑及成分、開始時(shí)間及支持天數(shù)、住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共收錄開放性胃癌根治術(shù)患者出院病歷1 304份。1 304例中男性892例、女性412例(2.2∶1)，年齡20～90歲、體質(zhì)量指數(shù)(22.4±3.1) kg/m2、總住院天數(shù)為(12.3±3.7)d。營養(yǎng)不良(BMI小于或等于18.5 kg/m2)者占10.7%(140/1 304)，其中60歲及以上患者占67.9%(95/140)；60歲及以上的營養(yǎng)不良患者中獲得術(shù)前和(或)術(shù)后營養(yǎng)支持者占75.8%(72/95)。

2.2 術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持率 結(jié)果(表1)顯示：接受營養(yǎng)支持者占總?cè)藬?shù)67.2%(876/1 304)。其中，僅接受術(shù)前營養(yǎng)支持者占1.7%(22/1 304)，僅接受術(shù)后營養(yǎng)支持者占56.9%(742/1 304)，術(shù)前術(shù)后均接受營養(yǎng)支持者占8.6%(112/1 304)。

表 1 術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持情況 n(%)

2.3 營養(yǎng)支持成分、途徑及時(shí)間 結(jié)果(表2)顯示：術(shù)前接受完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持者中有76例經(jīng)外周靜脈滴注單瓶營養(yǎng)素(復(fù)合氨基酸注射液)、36例經(jīng)中心靜脈滴注全合一(all in one，AIO)混合型營養(yǎng)液；腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)則均采用口服形式。術(shù)后營養(yǎng)支持途徑中，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持均經(jīng)中心靜脈，EN均經(jīng)口服。

2.4 免疫營養(yǎng)素支持 在術(shù)后進(jìn)行AIO營養(yǎng)支持的229例(包括TPN及PN)患者中添加注射用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽、精氨酸谷氨酸注射液、ω-魚油脂肪乳注射液者分別占34.5%(79/229)、43.7%(100/229)、48.9%(112/229)；單瓶營養(yǎng)素不包含免疫營養(yǎng)素。

2.5 術(shù)后TPN情況及效果

2.5.1 術(shù)后TPN支持情況 對術(shù)后僅行TPN營養(yǎng)支持的558例患者的營養(yǎng)支持情況作進(jìn)一步分析，結(jié)果(表3)顯示：AIO總熱量、每千克體質(zhì)量熱量及每千克體質(zhì)量蛋白質(zhì)補(bǔ)充量基本能滿足患者的需求；單瓶營養(yǎng)素的熱量及蛋白質(zhì)補(bǔ)充量均未滿足患者能量及代謝需求。

表 2 營養(yǎng)支持種類、途徑及天數(shù)

表 3 接受術(shù)后TPN患者的相關(guān)信息

2.5.2 術(shù)后TPN支持效果 結(jié)果(表4)顯示：術(shù)后僅接受AIO支持者術(shù)前白蛋白、前白蛋白水平低于僅接受單瓶營養(yǎng)素支持者(P<0.05)，表明術(shù)后接受AIO支持者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)可能較接受單瓶營養(yǎng)素支持者更差。接受AIO和單瓶營養(yǎng)素支持患者的術(shù)前血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后僅接受AIO者血糖略高于僅接受單瓶營養(yǎng)素者(P<0.01)。

表 4 術(shù)后TPN應(yīng)用前后部分營養(yǎng)指標(biāo)變化

3 結(jié) 論

2015年，胃癌患者營養(yǎng)支持指南[9]表明，不同的消化道腫瘤對患者營養(yǎng)狀況的影響不同，胃作為集儲(chǔ)存、消化吸收、分泌及防御四大主要功能的消化器官，發(fā)生腫瘤時(shí)因?qū)е禄颊唢柛垢?、厭食及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對患者營養(yǎng)和代謝的影響大。隨著營養(yǎng)支持理念的轉(zhuǎn)變及21世紀(jì)ERAS的提出，術(shù)后早期(即術(shù)后24 h內(nèi))給予足量口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrition supplements，ONS)及SPN逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。然而，現(xiàn)有共識和隨機(jī)雙盲臨床研究(randomized controlled study，RCT)[10-12]中營養(yǎng)支持的應(yīng)用由于嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，與臨床實(shí)際仍存在一定差距。本研究針對開放性胃癌根治術(shù)圍術(shù)期營養(yǎng)支持情況進(jìn)行了探討。

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 目前關(guān)于圍術(shù)期營養(yǎng)不良的定義尚無金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外提出了一系列營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估工具，包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表 (nutrition risk screening，NRS)2002、患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutrition risk index，NRI)等[13-14]。然而，本研究病例資料中無胃癌患者營養(yǎng)評估記載，僅少量病歷病史采集中描述患者體質(zhì)量下降，這可能與臨床醫(yī)生認(rèn)為用這些工具評估耗時(shí)且復(fù)雜，而用年齡、BMI、白蛋白及前白蛋白水平評價(jià)患者營養(yǎng)狀況更便捷有關(guān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受營養(yǎng)支持者占67.2%，其中僅接受術(shù)前營養(yǎng)支持者占1.7%，僅接受術(shù)后營養(yǎng)支持者占56.9%，術(shù)前術(shù)后均給予營養(yǎng)支持者占8.6%。按年齡及BMI進(jìn)行分析，營養(yǎng)不良(BMI≤18.5 kg/m2)者占10.7%，其中多為60歲及以上患者(67.9%)，而60歲及以上營養(yǎng)不良患者中獲得術(shù)前和(或)術(shù)后營養(yǎng)支持者占75.8%。術(shù)后進(jìn)行TPN營養(yǎng)支持的患者中，接受AIO營養(yǎng)支持者術(shù)前白蛋白、前白蛋白水平顯著低于接受單瓶營養(yǎng)素支持者(P<0.05)，術(shù)后白蛋白及前白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后接受AIO營養(yǎng)支持者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)可能較接受單瓶營養(yǎng)素支持者更差，且對患者白蛋白及前白蛋白水平的改善不明顯。

3.2 開放性胃癌根治術(shù)對營養(yǎng)支持的需求 開放性胃癌手術(shù)較腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為大切口下術(shù)野更清晰、觸感強(qiáng)、操作方便快捷，能夠最大程度地切除病灶及清掃淋巴結(jié)[15]。但開放性胃癌手術(shù)后患者較腔鏡下手術(shù)后患者的營養(yǎng)需求更高，促進(jìn)傷口愈合難度更大。2019年，ERAS圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識[16]提出，患者總攝入能量的目標(biāo)值應(yīng)為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5～2.0 g·kg-1·d-1。但未給予足夠的非蛋白熱量(non-protein calorie，NPC)時(shí)，補(bǔ)充的氨基酸會(huì)被消耗，達(dá)不到營養(yǎng)支持作用。本研究中，單瓶營養(yǎng)素的熱量、蛋白質(zhì)補(bǔ)充量及熱氮比均未能達(dá)能量及代謝需求，而AIO營養(yǎng)支持基本能滿足患者的營養(yǎng)需求，但低于指南要求。

3.3 營養(yǎng)支持途徑及成分 營養(yǎng)支持途徑包括兩大類：EN和PN。一般認(rèn)為消化道手術(shù)后患者須在肛門排氣后才開始飲食，禁食主要是為了防止吻合口漏，而熱量攝入不足同樣影響吻合口愈合，此時(shí)臨床傾向于采用足熱量的PN[17]。本研究中，ONS開始時(shí)間為術(shù)后(5.5±1.4) d，術(shù)后TPN、EN、PN+EN人數(shù)比值5.5∶1∶1.9，表明臨床醫(yī)師目前仍選擇以PN為主的傳統(tǒng)營養(yǎng)支持途徑，早期ONS未能很好實(shí)施。目前尚無針對胃腸道術(shù)后患者的腸外營養(yǎng)液，這也是腸外營養(yǎng)液臨床適用欠缺規(guī)范的原因之一。胃腸道術(shù)后PN的基本原則：保證氨基酸充分利用，減少葡萄糖負(fù)荷，40% NPC由脂肪乳劑提供，每日提供的NPC與氮的比值不超過150 kcal∶1 g[18]。本研究中，術(shù)后應(yīng)用AIO與單瓶營養(yǎng)素患者的比例為1∶4.2，而單瓶營養(yǎng)素不能提供足夠的能量，導(dǎo)致氨基酸無法被充分利用。Ma等[19]的一項(xiàng)研究顯示，平均血糖≥11.1 mmol/L的患者接受TPN后45 d內(nèi)，患者無心血管事件生存期短于平均血糖<11.1 mmol/L者。接受AIO和單瓶營養(yǎng)素支持的患者中，糖尿病患者分別有17、54例，但術(shù)前血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后血糖雖均可控制，但接受術(shù)后AIO者血糖高于接受單瓶營養(yǎng)素者(P<0.01)。

3.4 免疫營養(yǎng)支持及ERAS理念 免疫營養(yǎng)支持治療是指將精氨酸、丙氨酰-谷氨酰胺雙肽、ω-多不飽和脂肪酸等具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)素添加至腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑中，起到治療目的的營養(yǎng)支持方式[20]。精氨酸能調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能恢復(fù)；外源性谷氨酰胺能提高血漿中谷氨酰胺濃度，有助于維護(hù)腸道黏膜屏障，增強(qiáng)腸道免疫功能，減少細(xì)菌移位和腸源性感染；ω-多不飽和脂肪酸是人體必需脂肪酸，可以抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能[21]。Marimuthu等[22]一項(xiàng)Meta分析顯示，免疫營養(yǎng)支持治療有助于減少術(shù)后感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生，縮短接受開放性胃腸手術(shù)患者的住院時(shí)間。本研究顯示，AIO中添加注射用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽、精氨酸谷氨酸注射液、ω-魚油脂肪乳注射液的人數(shù)分別占34.5%、43.7%、48.9%，單瓶營養(yǎng)素中未添加，說明臨床醫(yī)師對腸外免疫營養(yǎng)支持治療的應(yīng)用尚可。

ONS是ERAS推薦的圍手術(shù)期首選營養(yǎng)支持方法，通過在臨床一線醫(yī)師及患者中加強(qiáng)ONS的推廣，有助于EN首選方式從鼻飼逐步轉(zhuǎn)換到ONS[23]。Pacelli等[24]一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明，腹部手術(shù)后常規(guī)使用鼻胃管無法實(shí)現(xiàn)加快腸功能恢復(fù)及減少惡心嘔吐、減少吻合口漏發(fā)生等的預(yù)期目標(biāo)，且延長患者住院時(shí)間，因此認(rèn)為胃癌患者術(shù)后鼻胃管留置并非必要。本研究中采用EN者均采用ONS，表明目前臨床EN應(yīng)用符合ERAS理念。

綜上所述，目前開放性胃癌根治術(shù)圍術(shù)期營養(yǎng)支持已得到重視，免疫營養(yǎng)支持的應(yīng)用較好；但營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的實(shí)施欠佳，影響圍術(shù)期營養(yǎng)支持的應(yīng)用；具體營養(yǎng)支持方法不統(tǒng)一，特別是術(shù)后TPN應(yīng)用不佳，目前仍以單瓶營養(yǎng)素應(yīng)用為主，蛋白質(zhì)/氨基酸供給量達(dá)不到指南要求，提示開放性胃癌根治術(shù)圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療理念仍待提升。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。