FAN Xing-yan， 于 莎， 汪 云， 匡延平

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科，上海 200011

卵巢低儲備(diminished ovarian reserve, DOR)表現(xiàn)為卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵子數(shù)量和質(zhì)量雙重下降[1]。研究表明[2]，約10%的育齡期婦女經(jīng)歷卵巢儲備功能下降而尋求不孕癥治療。目前輔助生殖技術(shù) (assisted reproductive technology，ART) 是DOR不孕癥患者最有效的治療方式。促排卵是ART治療的首要步驟，但DOR患者在接受傳統(tǒng)促排卵方案中，表現(xiàn)為對外源性促性腺激素 (gonadotropin, Gn) 刺激反應低下，周期取消率升高，獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)減少及妊娠率低下[3-5]。因此，選擇合適的促排卵方案是DOR患者接受ART治療首要考慮的問題。

枸櫞酸氯米芬 (clomiphene citrate, CC，克羅米芬)為雌激素受體拮抗劑，通過競爭結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)的雌激素受體，刺激促卵泡生成素 (follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH) 和促黃體生成素 (luteinizing hormone, LH)的分泌，從而使卵巢內(nèi)的卵泡生長、發(fā)育[6]。Teramoto等[7]的研究發(fā)現(xiàn)CC微刺激方案可以使年齡高達45歲的婦女在1個取卵周期至少獲得1枚成熟卵子，提高了DOR患者的治療效率。然而在DOR患者中使用CC微刺激方案促排卵常會引起早發(fā)LH峰的出現(xiàn)，導致提前排卵，降低促排卵效率[8]。

高孕激素促排卵方案 (progestin-primed ovarian stimulation, PPOS) 是基于全胚冷凍的治療策略，利用孕激素(外源性或內(nèi)源性)的負反饋機制阻止促排卵過程中早發(fā)LH峰的出現(xiàn)[9-13]?；诼殉驳头磻颊叩难芯縖14]發(fā)現(xiàn)，PPOS方案較自然周期能有效地抑制過早LH峰的發(fā)生及提前排卵，卵泡生長時間更長，且取卵前卵泡的直徑更大，可控性增加；實驗室結(jié)局顯示PPOS方案組的獲卵數(shù)和有效胚胎數(shù)較自然周期明顯增多，但妊娠結(jié)局兩組無差異。

因此，本研究進一步回顧性分析近10年我中心應用PPOS方案與CC微刺激方案治療DOR患者的取卵周期結(jié)局及內(nèi)分泌變化特點，以進一步證實PPOS方案在DOR患者促排卵周期中的可控性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年1月至2020年12月因DOR就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，接受體外受精-胚胎移植 (invitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET) 治療的不孕癥患者。

納入標準[14]：符合不孕癥診斷標準，即夫妻雙方正常性生活，未避孕1年未孕；年齡25～45歲；雙側(cè)卵巢的基礎竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)少于 5枚；基礎FSH 10～30 U/L; 抗苗勒管激素 (anti-Müllerian hormone, AMH) < 1.1 ng/mL；規(guī)律自發(fā)的月經(jīng)周期21～35 d。排除標準：月經(jīng)第3天的雌激素(estrogen,E2)>70 pg/mL；染色體異常，生殖器官畸形和生殖系統(tǒng)腫瘤；患有其他全身性的急慢性疾病。

1.2 促排卵方案 PPOS方案：從月經(jīng)第3天起口服醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate, MPA, 浙江仙琚制藥，2 mg/粒)10 mg，或MPA 10 mg+乙炔雌二醇(ethinyl estradiol，EE，信宜制藥，12.5 μg/粒)12.5～25 μg。用藥5～7 d后復診，當卵泡開始生長，同時伴隨E2的上升，且FSH<8.0 U/L時，給予小劑量人尿促性素(human menopausal gonadotropin, hMG；上海麗珠制藥有限公司，75 U/支) 75～150 U促進卵泡發(fā)育。之后每隔2～4 d進行1次經(jīng)陰道超聲檢查以記錄發(fā)育卵泡大小及數(shù)量，并同時測定血清FSH、LH、E2及孕激素(progesterone, P) 濃度，根據(jù)卵巢反應情況調(diào)整hMG用量。當主卵泡直徑≥18 mm時，同時停用MPA和hMG，注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG，麗珠醫(yī)藥)1 000 U和短效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a，達必佳，德國輝凌)0.1 mg共同誘發(fā)排卵。

CC微刺激促排卵方案：從月經(jīng)第3天起口服CC(塞浦路斯高特制藥,50 mg/粒) 50 mg/d; 3～5 d后復診，進行經(jīng)陰道超聲檢查以記錄發(fā)育卵泡大小及數(shù)量，并同時測定血清FSH、LH、E2、P的濃度。若有1個卵泡的直徑大于13 mm，或血清LH較基礎值升高1倍以上時，加注促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-anti，思則凱，默克雪蘭諾； 0.25 mg/支) 0.125～0.25 mg。根據(jù)卵巢反應情況決定是否需要注射hMG (75～150 U) 隔日1次。當主卵泡直徑≥18 mm時，注射GnRH-a 0.1 mg誘發(fā)排卵。

1.3 取卵及胚胎評估 常規(guī)在誘發(fā)排卵后34～36 h經(jīng)陰道穿刺取卵。有早發(fā)LH峰的出現(xiàn)(LH>20 U/L)時，則于出峰后18～30 h取卵[14]。取卵后

按常規(guī)進行IVF或卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)，胚胎評級按本中心標準評估。

根據(jù)胚胎原核評分、發(fā)育速度及形態(tài)學等參數(shù)，卵裂球的大小、形態(tài)、數(shù)目、胞質(zhì)情況、碎片的比例進行質(zhì)量評分，分為4級[15]。Ⅰ級：胚胎卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則且胞質(zhì)均勻清晰，碎片無或少于10%；Ⅱ級：胚胎卵裂球不等，且形態(tài)欠規(guī)則, 碎片10%～25%；Ⅲ級：胚胎卵裂球大小不均等，碎片25%～50%；Ⅳ級：胚胎卵裂球大小嚴重不均，碎片大于50%。Ⅰ級和Ⅱ級胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。對優(yōu)質(zhì)胚胎進行玻璃化冷凍保存，剩余未達到優(yōu)質(zhì)胚胎標準的胚胎予以繼續(xù)培養(yǎng)，至囊胚形成后冷凍。

1.4 觀察及評價指標 主要觀察指標為早發(fā)LH峰比例，次要觀察指標包括獲卵數(shù)(率)、成熟卵數(shù)(率)、受精卵數(shù)(率)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、有效胚胎數(shù)、促排卵過程中的Gn 用量及用藥時間和激素水平變化等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RStudio (version 1.3.1093) 建立傾向評分匹配(propensity score matching, PSM)模型，平衡兩組基線特征的差異。選擇11個協(xié)變量通過logistic回歸來估計傾向評分，包括年齡、不孕年限、既往移植失敗次數(shù)、既往無可用胚胎周期次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)及AFC、AMH、FSH、LH、E2、P的基礎水平。兩組患者采用最近鄰隨機匹配算法，比例為1∶1。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料 共納入1 827例DOR不孕癥患者，匹配后共972例患者，每組486例。結(jié)果(表1)表明：兩組患者的年齡、不孕年限、既往移植失敗周期及無可用胚胎周期次數(shù)、BMI、AMH、AFC以及基礎激素水平差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基線資料的對比 N=486

2.2 兩組患者促排卵結(jié)局 結(jié)果(表2)表明：治療周期結(jié)束后，PPOS組的hMG應用天數(shù)及劑量明顯多于CC組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.001)。但CC組中早發(fā)LH峰比例(39.92%)顯著高于PPOS組(6.17%)，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.001)，且其誘發(fā)排卵至取卵時間較PPOS組明顯縮短P<0.001)。

表2 兩組患者匹配后促排卵結(jié)局對比 N=486

2.3 兩組患者促排卵周期中內(nèi)分泌激素水平的動態(tài)變化 結(jié)果(圖1)表明：PPOS組與CC組患者基礎FSH均高于10 U/L[(13.16±2.86) U/Lvs(13.27±3.42) U/L]。促排卵過程中，PPOS組FSH (D3: 13.16 U/L; D 5～6: 11.94 U/L; D8～9: 11.77 U/L)和LH[D3: (4.33±1.90) U/L；D5～6: (5.12±2.76) U/L；D8～9: (4.79±9.07) U/L]水平呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)。而在CC組中，隨著促排卵時間的延長，F(xiàn)SH和LH均呈明顯升高趨勢，特別是LH水平，在促排卵后期較基礎水平明顯升高(38.01 U/Lvs4.33 U/L,P<0.001)。與FSH和LH相應，CC組患者E2及P水平也較PPOS組偏高(P<0.001)。

圖1 促排卵過程中各時間點激素變化***P<0.001

2.4 兩組患者的胚胎實驗室結(jié)局 結(jié)果(表3)表明：兩組患者獲卵數(shù)(率)、成熟卵數(shù)、正常受精卵數(shù)(率)、卵裂數(shù)、有效胚胎數(shù)及卵子利用率差異均無統(tǒng)計學意義。但PPOS方案組患者成熟卵率明顯高于CC組(0.87±0.29vs0.78±0.35,P<0.001)，可能與PPOS方案相對容易控制取卵時間相關(guān)。

表3 兩組患者胚胎實驗室結(jié)局

3 討 論

本研究回顧性分析了PPOS方案與CC微刺激方案在DOR患者接受IVF-ET治療中的取卵周期結(jié)局。DOR患者的卵泡池中原始卵泡及對FSH敏感的卵泡已明顯減少，生殖激素顯示早卵泡期的FSH水平較高，振幅過大，LH持續(xù)時間延長，E2和P水平下降，與絕經(jīng)過渡期描述的情況相似[16-17]。前期研究[14]顯示，卵巢低反應患者易出現(xiàn)早發(fā)LH峰，而采用P后，此現(xiàn)象可以得到有效控制。本研究顯示PPOS方案在用藥初期，LH呈輕度上升趨勢[D3: (4.33±1.90) U/L；D5～6: (5.12±2.76) U/L]，這與p作用時間尚短，其負反饋作用尚未完全發(fā)揮相關(guān)。隨著P使用時間的延長，其負反饋作用逐漸發(fā)揮，LH水平降低(P<0.001)。而在促排卵后期，CC組患者LH水平則較基礎水平明顯升高。在對早發(fā)LH峰的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，PPOS組中有30例患者出現(xiàn)早發(fā)LH峰，而CC微刺激組中則有194例患者出現(xiàn)了早發(fā)LH峰 (6.17%vs39.92%,P<0.001)。因此，PPOS方案中誘發(fā)排卵至取卵時間較CC組相對容易控制，且其更容易獲得相對高的成熟卵率。這些結(jié)果提示DOR患者在促排卵過程中使用PPOS方案能有效抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn)。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，很多DOR患者在采用了CC微刺激方案后，由于過高的FSH水平和無卵泡發(fā)育，導致中途取消周期。而在PPOS方案中，P與位于下丘腦的P受體相結(jié)合，使GnRH的釋放頻率減慢，在發(fā)揮抑制早發(fā)LH峰發(fā)生的同時，也可在卵泡早期有效降低DOR患者過高的FSH水平。當FSH降至正常范圍，E2慢慢上升，且卵巢有與之相匹配的基礎卵泡時，采用外源性Gn來發(fā)揮促排卵作用。由于DOR患者對大劑量Gn反應欠佳，因此本研究選擇小劑量hMG (75～150 U/d) 進行促排卵。本研究顯示，DOR患者在接受PPOS治療時，Gn的平均用量及時間明顯大或長于CC組(P<0.001)。這可能與CC本身具有促排卵作用，無需外源性Gn的添加相關(guān)。實驗室結(jié)局顯示兩組患者在獲卵數(shù)(率)、 成熟卵數(shù)、正常受精卵數(shù)、卵裂數(shù)及有效胚胎數(shù)與CC組差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示PPOS方案可以有效抑制DOR患者促排卵過程中早發(fā)LH峰的發(fā)生，實驗室結(jié)果顯示該方案可獲得與CC微刺激方案相似的卵子和可用胚胎。結(jié)果說明PPOS是一種適合DOR患者的促排卵方案，為DOR患者的臨床用藥提供了更多選擇。今后將進一步回顧性分析兩種方案所獲得的胚胎移植后結(jié)局，并設計前瞻性多中心隨機對照研究，進一步確定PPOS方案的臨床有效性。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。