張曉麗

(蘭陵縣人民醫(yī)院，山東 蘭陵 277700)

常頻機械通氣(Conventional mechanical ventilation，CMV)已被證實是治療新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的一種有效方法，但對于重癥NRDS往往需要較高的氣道壓力，易造成氣壓傷，導致癥狀性動脈導管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)的發(fā)生。高頻振蕩通氣(High frequency oscillatory ventilation，HFOV)也是目前治療重癥NRDS常用方法，但在減少呼吸機的各種急慢性并發(fā)癥的結論上仍存在爭議。為此，本研究對HFOV和CMV治療NRDS的安全性和療效性進行了探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2019年3月本院收治的需行氣管插管機械通氣治療的90例早產(chǎn)兒RDS作為研究對象。納入標準：出生時間<24 h，胎齡≤34周；床邊胸片顯示NRDS Ⅲ～Ⅳ級，使用肺表面活性物質(zhì)(PS)前完成檢查；氧合指數(shù)(OI)≥16[1]；血氣分析系入院半小時內(nèi)股動脈抽血完成：在FiO2≥60%時，仍存在PaO2<50 mmHg, PaCO2≥50 mmHg；患兒經(jīng)入院后復溫、吸氧、清理氣道后呼吸增快(>60次/min)、呼吸呻吟、皮膚紫紺、三凹征無改善或進行性加重或出現(xiàn)反復的呼吸暫停[2]；臨床資料完整的患兒；患兒家長已簽署知情同意書。排除標準：伴合并呼吸道先天性畸形者；伴先心病、重度窒息、胎糞吸入綜合征者；嚴重感染或有對本研究結果產(chǎn)生影響的疾病[3]。NRDS的診斷標準及機械通氣指征見參考文獻[4]。將納入患兒隨機分為兩組，各45例。兩組一般資料見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較[ n(%)]

1.2方法

1.2.1基礎治療 患兒入院后進行生命體征的檢測，予以復溫、保持氣道通暢，給予抗生素預防感染、預防出血、早期應用PS及咖啡因[5-6]。根據(jù)患兒年齡及體重進行補液，加強患兒營養(yǎng)支持治療。定期進行血氣分析、頭顱彩色多普勒超聲、床邊胸片等檢查。

1.2.2呼吸機治療 對照組：利用小兒呼吸機(德國Stephanie)進行治療，初設參數(shù)：吸氣峰壓(PIP)15～25 cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5～6 cmH2O、呼吸頻率(RR)40～60次/min，吸氣時間(Ti)0.4～0.6 s，氧流量8～12 L/min，調(diào)節(jié)吸入FiO2至目標SPO2(88%～93%)，盡量以最低參數(shù)達到理想效果，結合患兒癥狀、體征及血氣測定結果調(diào)整呼吸機相關參數(shù)，保證PaCO2在35～55 mmHg，PaO2維持在50～70 mmHg，pH≥7.25[7]。對于上機中煩躁的患兒適當鎮(zhèn)靜。觀察組：采用嬰幼兒高頻振蕩呼吸機(英國SLE5000)進行治療，初設參數(shù)：平均氣道壓(MAP)為12～20 cmH2O，振幅(△P)一般為MAP兩倍，但應調(diào)節(jié)△P至觸到或看到胸部至腹股溝較明顯的振動。振蕩頻率(F)為12～15 Hz，調(diào)節(jié)FiO2至理想SPO2(88%～93%)，胸部X線顯示膈肌位于第8肋的下緣，不超過9～10肋間為其理想狀態(tài)，應適時以血氣分析結果以及患兒的臨床表現(xiàn)為依據(jù)對呼吸參數(shù)進行調(diào)整[8]。

呼吸機撤離方案：患兒經(jīng)治療后，原發(fā)病好轉(zhuǎn)，自主呼吸較平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定，能耐受短時(<15 s)吸痰不會出現(xiàn)SPO2明顯下降。血氣分析結果維持在正常的范圍至少12h以上，胸片X線下肺通氣狀況得到明顯改善。對照組：PIP 15～16 cmH2O、PEEP 2～4 cmH2O、FiO2≤40.0%、RR≤10次/min；觀察組：FiO2<40.0%、MAP6～8 cmH2O?？煽紤]撤機或轉(zhuǎn)為經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(NCPAP)、頭罩吸氧、鼻導管吸氧或箱內(nèi)吸氧治療，密切觀察患兒生命體征。

1.3觀察指標 治療效果：撤機情況、死亡率、治療時間、給氧時間、住院時間等；血氧指標：PaO2、PaCO2及OI值；并發(fā)癥：如腦室內(nèi)出血(IVH)、呼吸機相關性肺炎(VAP)、肺出血、腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、癥狀性PDA、肺氣漏(PAL)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)等。并隨訪至出院后6個月。

2 結果

2.1兩組臨床效果的比較 觀察組撤機速度快于對照組，呼吸機治療、撤機后給氧及總住院時間及均少于對照組。見表2。

表2 兩組患兒呼吸機治療臨床效果的比較(n=45)

2.2兩組患兒血氣分析及氧合指數(shù)的比較 兩種機械通氣治療后PaO2均呈上升趨勢(F=9.83，P<0.01)，PaCO2及OI值呈下降趨勢(F=10.22，11.97；P<0.01)，但觀察組變化趨勢優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后PaO2、PaCO2及OI值的比較

2.3兩組并發(fā)癥的比較 觀察組：存活43例，其中發(fā)生IVH4例、VAP2例、肺出血3例、PVL3例、癥狀性PDA2例、PAL2例、NEC2例、BPD2例、ROP3例，并發(fā)癥發(fā)生率為34.88%(15/43)；對照組：存活41例，其中發(fā)生IVH8例、VAP3例、肺出血7例、PVL3例、癥狀性PDA6例、PAL6例、NEC5例、BPD9例、ROP10例，并發(fā)癥發(fā)生率為78.05%(32/41)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義(χ2=15.87，P<0.01)。

3 討論

CMV治療重度NRDS患兒存在較多的矛盾，如果應用低氧、低壓力進行通氣不能使肺血氧合狀況得到改善，而應用高氧、高壓力進行通氣容易出現(xiàn)肺組織氣壓傷、容量傷、人機對抗和高氧相關并發(fā)癥等。因此，選擇恰當?shù)臋C械通氣方式治療NRDS是取得理想效果的關鍵。HFOV具有頻率高、潮氣量小、MAP穩(wěn)定等特點，能在不增加氣壓傷的情況下改善氧合進而促進氣體的交換，以控制氣漏和減少高濃度氧造成肺損傷的發(fā)生，該方式逐漸得到重癥醫(yī)學界的關注[9]。HFOV吸氣和呼氣均是主動的，有利于CO2快速排出，迅速改善患兒肺通氣功能及換氣功能。本研究顯示，觀察組PaO2、PaCO2及OI值改善程度均優(yōu)于對照組。

機械通氣治療NRDS過程中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴重NRDS患兒會發(fā)生肺出血，主要與早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟有關，另外患兒發(fā)生感染、缺氧及低體溫后也容易誘發(fā)。CMV為改善低氧血癥往往需要更高的壓力，易導致支氣管及肺泡破損而致肺出血；HFOV通過較恒定的MAP支撐肺泡阻止肺泡萎陷，可避免PIP對肺泡及支氣管的損傷，故HFOV也是治療肺出血的有效通氣方式。HFOV的肺復張策略可使肺泡重新擴張，提高氧合，進而舒張肺動脈，降低其阻力，有利于減少PDA的發(fā)生。HFOV氣體交換是在低潮氣量、穩(wěn)定的MAP下進行的，可避免PIP造成的肺氣壓傷，有利于減少PAL的發(fā)生。BPD也稱作新生兒CLD，主要見于小早產(chǎn)兒，主要和早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟有關，由于HFOV可以在較低的FiO2、高頻率及低氣道壓力的條件下進行有效的氣體交換，從而避免了氣壓傷以及高濃度氧所致的后遺癥如BPD及ROP。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示HFOV通氣治療NRDS具有較好的安全性。

綜上所述，HFOV治療NRDS能獲得較高的近期療效，迅速改善患兒肺通氣及換氣功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。