江曉春，吳滔滔，王漣漪，韓 婷，程瑜靜

1.云南省第三人民醫(yī)院輸血科，云南昆明 650011;2.云南省第一人民醫(yī)院輸血科，云南昆明 650034

慢性腎臟病(CKD)是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月的疾病，其中包括影像學(xué)檢查異常、血液或尿液成分異常、腎小球?yàn)V過率(GFR)正常和不正常的病理?yè)p傷，或不明原因的GFR下降(<60 mL/min)超過3個(gè)月。根據(jù)目前國(guó)際公認(rèn)的CKD分期依據(jù)：美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的指南分為1～5期。CKD 1～5期囊括了疾病進(jìn)展的整個(gè)過程，若持續(xù)發(fā)展，慢性腎衰竭(CRF)將成為其共同結(jié)局，常常表現(xiàn)出不同程度的代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身系統(tǒng)癥狀。CRF患者大多伴有不同程度的腎性貧血和出血傾向，雖然促紅細(xì)胞生成素(EPO)可提高血紅蛋白(Hb)水平，但鐵缺乏、炎癥、甲狀旁腺亢進(jìn)及血清中紅系造血抑制物增多等均可導(dǎo)致EPO治療反應(yīng)低下[1]。輸注紅細(xì)胞仍然是臨床上廣泛接受的治療手段，然而，輸注儲(chǔ)存紅細(xì)胞有很多不良反應(yīng)，除了輸血感染性疾病等并發(fā)癥之外，近年來(lái)，“紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷”也逐漸受到專家們的廣泛關(guān)注。把血液從捐獻(xiàn)到輸注的間隔時(shí)間稱為儲(chǔ)存時(shí)間，在大多數(shù)國(guó)家，按照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定，紅細(xì)胞的保存期最長(zhǎng)時(shí)限為42 d。紅細(xì)胞一旦離體后，隨著時(shí)間的增加，其會(huì)發(fā)生一系列可逆或不可逆的改變，包括細(xì)胞形狀改變、細(xì)胞膜通透性改變、黏附性增加、變形能力減弱、通過微循環(huán)減慢、炎癥、細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷水平降低、代謝減慢、酸中毒、2,3-二磷酸甘油酸水平下降、氧解離受阻等多種生化、代謝、結(jié)構(gòu)、炎癥及生理改變，稱為“紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷”[1]。有研究顯示，紅細(xì)胞具有明顯的時(shí)間依賴性，在儲(chǔ)存期14 d內(nèi)開始積累，35～42 d后明顯影響細(xì)胞功能和存活率，短期(<25 d)儲(chǔ)存紅細(xì)胞輸注后24 h存活率為86%，長(zhǎng)期儲(chǔ)存則降至73%[2]。CKD患者在臨床上日漸增多，往往基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重且伴有貧血，本研究通過收集整理這類患者輸血情況的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)血液安全及此類患者的輸血評(píng)估，為輸血科醫(yī)生在平衡血液資源短缺、庫(kù)存管理和臨床輸注效果評(píng)估的管理方面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)云南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬已簽署《輸血治療同意書》，選取2017年3月至2020年3月在云南省第三人民醫(yī)院接受紅細(xì)胞輸注治療的600例CKD患者(按照《符合KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南》[3]中CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)分類在3～5期的中重度患者)的臨床資料，將輸注儲(chǔ)存時(shí)間≤14 d紅細(xì)胞的患者300例作為觀察組，其中男158例，女142例;年齡22～79歲，平均(52.30±5.12)歲;CKD 3期22例，CKD 4期27例，CKD 5期251例。將輸注儲(chǔ)存時(shí)間>14 d紅細(xì)胞的患者300例作為對(duì)照組,其中男162例，女138例;年齡24～78歲，平均(51.25±5.25)歲;CKD 3期20例，CKD 4期25例，CKD 5期255例。兩組患者性別、年齡、病情診斷等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)《符合KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南》[3]中CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)；分期為3～5期的中重度患者；(2)未見嚴(yán)重器質(zhì)性病變、心功能不全及全身水腫的患者；(3)住院期間至少輸注1 U紅細(xì)胞，且只輸注紅細(xì)胞，未輸注血漿的患者；(4)所有入選患者均已簽署《輸血治療同意書》。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腎臟有占位性或器質(zhì)性病變患者；(2)有心功能不全或其他嚴(yán)重全身性病變患者[4]。

1.3方法

1.3.1血液成分供應(yīng) 患者輸注的紅細(xì)胞均來(lái)源于云南省昆明市血液中心，紅細(xì)胞保存液均來(lái)自山東威高集團(tuán)公司。

1.3.2輸血方案 由臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，簽署輸血同意書后給予輸血治療。

1.3.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率；(2)比較兩組患者輸血前及輸血后Hb水平，計(jì)算患者Hb恢復(fù)率及輸血總有效率；(3)比較兩組患者輸血前后紅細(xì)胞比容(HCT)、血氧飽和度(SPO2)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐(Cr)水平變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為 0.67%,明顯低于對(duì)照組的4.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.314,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者輸血不良反應(yīng)比較

2.2兩組患者輸血前后Hb水平比較 輸血前兩組患者Hb水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者Hb水平均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血前后Hb水平比較

2.3兩組患者總有效率比較 觀察組患者總有效率為86.33%，明顯高于對(duì)照組的74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.270,P=0.002),見表3。

表3 兩組患者總有效率比較[n(%)]

2.4兩組患者輸血前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、SPO2、Cr水平比較 輸血前兩組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。輸血前兩組患者HCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者HCT水平均明顯升高，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。輸血前兩組患者SPO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者SPO2水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。輸血前兩組患者Cr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者Cr水平雖均有所下降，但觀察組與對(duì)照組比較，變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表4 兩組患者輸血前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

表5 兩組患者輸血前后HCT比較

表6 兩組患者輸血前后SPO2水平比較

表7 兩組患者輸血前后Cr水平比較

3 討 論

目前，CKD已成為影響公眾健康的主要疾病之一，而CKD患者貧血的發(fā)生率高達(dá)51.5%，隨著CKD分期的增加，尤其是疾病發(fā)展到終末期常會(huì)造成腎臟EPO產(chǎn)生不足或紅細(xì)胞生成障礙而導(dǎo)致貧血。大量研究發(fā)現(xiàn)，血液透析中Hb<80 g/L的患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于Hb為110～120 g/L的患者，Hb水平與患者生活質(zhì)量評(píng)分密切相關(guān)[5-7]。而貧血也是CKD進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)的主要危險(xiǎn)因素之一，貧血的嚴(yán)重程度與CKD患者的病死率及心腦血管事件發(fā)生率密切相關(guān)。Hb為100～120 g/L的CKD 4期及5期患者進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于Hb<100 g/L的患者，Hb<100 g/L的患者達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)(包括心血管事件及全因病死率)的比例明顯高于Hb為100～120 g/L的同類患者[5-6]。雖然EPO治療也可以提高Hb水平，但鐵缺乏、炎癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及紅系造血抑制物增多均可導(dǎo)致CKD患者對(duì)EPO治療反應(yīng)低下。紅細(xì)胞輸注仍然是應(yīng)用廣泛的治療嚴(yán)重貧血的重要手段[7-8]。

改善患者細(xì)胞和組織缺氧狀態(tài)是輸注紅細(xì)胞的根本目的，在這個(gè)過程中，紅細(xì)胞在整個(gè)儲(chǔ)存期內(nèi)的質(zhì)量變化對(duì)于治療效果有重要影響。有研究表明，隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，紅細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸水平降低，紅細(xì)胞形態(tài)也發(fā)生改變，這些變化可能導(dǎo)致紅細(xì)胞密度、硬度及滲透性增加，從而影響紅細(xì)胞運(yùn)輸O2和CO2[9-10]。

本研究以600例CKD 3～5期患者作為研究對(duì)象，探討紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間≤14 d和>14 d的輸注效果。表1結(jié)果顯示，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為0.67%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),故輸注儲(chǔ)存時(shí)間≤14 d紅細(xì)胞的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更安全。有研究表明，在4 ℃的儲(chǔ)存環(huán)境中，懸浮紅細(xì)胞內(nèi)殘留的白細(xì)胞會(huì)分解釋放出細(xì)胞因子，輸注到患者體內(nèi)會(huì)引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)等[11]。表2及表3結(jié)果顯示，輸注紅細(xì)胞后，兩組患者Hb水平均有所提高，但觀察組患者輸注后Hb水平、Hb輸注總有效率均明顯增加，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表4至表7統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)照組與觀察組患者經(jīng)治療Cr水平雖有所改善，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者輸入儲(chǔ)存時(shí)間≤14 d的紅細(xì)胞后的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、SPO2提升均比較明顯，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，紅細(xì)胞本身及其周圍的體液環(huán)境都在發(fā)生不可逆的變化，而這樣的變化對(duì)于CKD 3～5期患者的治療過程及其轉(zhuǎn)歸、預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生重要影響，相對(duì)于血液輸注風(fēng)險(xiǎn)(如病毒傳播和免疫相容性)，紅細(xì)胞的儲(chǔ)存質(zhì)量及輸注后的療效評(píng)估也越來(lái)越受到關(guān)注，有效輸血與安全輸血同樣重要[12-20]。本研究旨在為臨床單病種輸血的研究方向提供一些依據(jù)，建議對(duì)于CKD患者，應(yīng)給予個(gè)性化的血液輸注方案，盡量輸注儲(chǔ)存時(shí)間≤14 d的紅細(xì)胞，提高患者的輸注療效及預(yù)后，改善輸血策略，減少不良反應(yīng)。這就要求輸血科人員對(duì)于血液儲(chǔ)存應(yīng)進(jìn)一步精細(xì)化管理，引進(jìn)專業(yè)的臨床輸血管理系統(tǒng)，根據(jù)臨床診斷、病種特點(diǎn)及庫(kù)存血液的信息等情況，依據(jù)相應(yīng)的診療規(guī)范和指南，為患者提供更加合理、個(gè)性化的輸注方案。