陳久凱，張戰(zhàn)鋒，劉 玥，周迎春

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510405

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起肝細(xì)胞和肝功能損傷的一系列炎癥性病變的傳染性疾病。由于HCV感染具有隱匿性，多數(shù)感染者并不知道自己已感染HCV，丙型肝炎急性感染后容易轉(zhuǎn)變成慢性丙型肝炎，慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，慢性化率為55%～85%，發(fā)展為慢性丙型病毒性肝炎，部分可發(fā)展為肝硬化及肝細(xì)胞癌，成為丙型肝炎主要的死因[1-3]，因此，準(zhǔn)確及時(shí)地對丙型肝炎患者進(jìn)行早期確診，對有效阻斷HCV的肝臟損傷十分重要。本研究擬以HCV核酸RNA(HCV-RNA)作為丙型肝炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，確定抗-HCV診斷丙型肝炎的截?cái)嘀担荚谔接懷鍢?biāo)志物對丙型肝炎的診斷價(jià)值，為臨床提供準(zhǔn)確的HCV感染證據(jù)。目前，國內(nèi)外對丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查主要有丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、丙型肝炎病毒抗原(HCV Ag)、HCV-RNA、肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)。由于抗體存在假陽性和假陰性及窗口期，而核酸檢測受經(jīng)濟(jì)條件和技術(shù)條件限制，存在治療下限檢測不出等問題的困擾。因此，完善的血清免疫學(xué)、血清生化、病毒核酸檢測是慢性HCV感染篩查、監(jiān)測、診斷和治療的基礎(chǔ)，多項(xiàng)目聯(lián)合檢測能指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生發(fā)出正確的結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出更周全的判斷和決策。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2019年10月就診的抗-HCV陽性患者893例作為研究對象，其中男546例，女347例；年齡23～89歲，平均(55±15)歲。丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)按照《丙型肝炎防治指南》[2]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝硬化、肝細(xì)胞癌、心功能嚴(yán)重不全者，以及甲、乙、戊型肝炎患者。檢測患者抗-HCV、HCV-RNA、肝功能相關(guān)指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、α-L-巖藻苷酶(AFU)]。所有標(biāo)本均使用無菌真空抽血管采集，HCV-RNA檢測采用EDTA-K2抗凝血漿標(biāo)本，抗-HCV、肝功能指標(biāo)檢測采用干燥劑促凝管血清標(biāo)本，抽取后以3 500 r/min離心5 min，分離血漿置-20 ℃保存，1周內(nèi)完成檢測。

1.2儀器與試劑 HCV-RNA定量檢測采用羅氏Cobas Z480實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀，試劑采用圣湘生物HCV核酸定量檢測試劑盒；抗-HCV采用雅培I4000和I2000化學(xué)發(fā)光儀和雅培配套原裝試劑上機(jī)檢測；肝功能相關(guān)指標(biāo)采用羅氏全自動生化分析儀Cobas 701、702和羅氏原裝封閉試劑檢測。所有檢測試劑均在有效期內(nèi)，實(shí)驗(yàn)儀器經(jīng)過校準(zhǔn)。

1.3方法 HCV-RNA定量檢測采用反轉(zhuǎn)錄PCR，每一批次檢測均設(shè)置4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品、2個(gè)陽性質(zhì)控(高值和低值各1個(gè))、1個(gè)陰性質(zhì)控，按照試劑盒說明書提取HCV-RNA和上機(jī)反轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增反應(yīng)，質(zhì)控在可控范圍內(nèi)，標(biāo)本檢測結(jié)果為有效，HCV-RNA檢測結(jié)果<100 IU/L為陰性，HCV-RNA檢測結(jié)果≥100 IU/L為陽性；抗-HCV采用化學(xué)發(fā)光法檢測，每天檢測陰性和陽性質(zhì)控各1個(gè)，檢測結(jié)果>1 S/CO時(shí)，判定為抗-HCV陽性，質(zhì)控在控，標(biāo)本檢測結(jié)果有效；AST檢測采用蘋果酸脫氫酶法，ALT檢測采用乳酸脫氫酶法，AFU檢測采用連續(xù)監(jiān)測法，GGT檢測采用速率法，每天檢測高低兩種水平的質(zhì)控物，質(zhì)控在控，標(biāo)本檢測結(jié)果有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；HCV-RNA數(shù)據(jù)通過Log轉(zhuǎn)換進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1抗-HCV、肝功能指標(biāo)診斷丙型肝炎的受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析 以HCV-RNA陽性作為HCV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線分析結(jié)果顯示，抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU對診斷丙型肝炎的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.884、0.760、0.760、0.628、0.619，且P<0.05。見表1。

表1 抗-HCV和肝功能指標(biāo)的ROC曲線分析

2.2抗-HCV肝功能指標(biāo)診斷丙型肝炎的效能分析 根據(jù)表1所得ROC曲線結(jié)果計(jì)算出ALT、AST、GGT、AFU診斷丙型肝炎的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)，得到最佳截?cái)嘀?，AFU截?cái)嘀禐?3.15 U/L時(shí)，特異度最高，為78.1%。ALT和AST的靈敏度和特異度分別為68.6%、73.3%和77.7%、65.3%；AFU的靈敏度最低，為41.5%，GGT的特異度最低，為58.4%。見表2。

表2 肝功能指標(biāo)診斷丙型肝炎的診斷效能

2.3抗-HCV<10.26 S/CO組和抗-HCV≥10.26 S/CO組年齡、HCV-RNA和肝功能指標(biāo)結(jié)果比較 與抗-HCV<10.26 S/CO組比較，抗-HCV≥10.26 S/CO組年齡較小，HCV-RNA、ALT、AST、GGT、AFU水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 抗-HCV分組中年齡、HCV-RNA和肝功能指標(biāo)結(jié)果比較[M(P25,P75)]

2.4HCV-RNA陰性組和HCV-RNA陽性組抗-HCV、肝功能指標(biāo)結(jié)果比較 與HCV-RNA陰性組比較，HCV-RNA陽性組抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 HCV-RNA陰性組與陽性組抗-HCV、肝功能指標(biāo)結(jié)果比較[M(P25,P75)]

2.5抗-HCV和HCV-RNA病毒載量、肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 將抗-HCV檢測S/CO值分級為1～5、>5～10、>10～15、>15～20 4個(gè)等級，Spearman等級相關(guān)分析顯示，抗-HCV與HCV-RNA病毒載量、ALT、AST、GGT、AFU有等級相關(guān)性(P<0.05)，且與HCV-RNA病毒載量等級相關(guān)性較強(qiáng)，與肝功能指標(biāo)有相關(guān)性，但r較小。見表5。

表5 抗-HCV不同數(shù)量級與HCV-RNA、肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

人體感染HCV后1～3周，外周血可檢測到HCV-RNA，50%～70%的感染者出現(xiàn)抗-HCV陽性，有一半的感染者會在12周左右自發(fā)清除HCV，有55%～85%的感染者轉(zhuǎn)為慢性感染，慢性HCV感染是引起肝硬化和肝細(xì)胞癌的原因之一[4-6]。

目前，HCV感染的主要實(shí)驗(yàn)室檢查是抗-HCV和HCV-RNA，而抗-HCV陽性檢出率受感染窗口期影響，抗-HCV作為篩查試驗(yàn)，靈敏度較高，特異度相對較低，假陽性率較高；一些自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV 假陽性，血液透析和免疫功能缺陷或合并 HIV 感染者可出現(xiàn)抗-HCV 假陰性[7]。對于抗-HCV陽性者，應(yīng)進(jìn)一步檢測 HCV-RNA，以確定是否為現(xiàn)癥感染。血清抗-HCV 滴度越高，HCV-RNA檢出的可能性越大。HCV-RNA作為HCV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，由于受試劑儀器方法學(xué)的限制低于檢測限的病毒載量、環(huán)境皮膚毛發(fā)RNA酶的存在、不明原因擴(kuò)增抑制、偶然性誤差等因素的影響，會造成檢測結(jié)果出現(xiàn)假陰性；而實(shí)驗(yàn)室環(huán)境污染、標(biāo)本間交叉污染、擴(kuò)增產(chǎn)物污染、偶然誤差等因素會造成檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性[9]。因此，HCV-RNA檢測存在一定的局限性。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，抗-HCV、ALT、AST診斷HCV感染的AUC分別為0.884、0.760、0.760，AUC越大，診斷效能越高，這些指標(biāo)能夠作為HCV感染的輔助診斷指標(biāo)，其中抗-HCV診斷價(jià)值最大。本研究結(jié)果顯示，抗-HCV 的截?cái)嘀禐?0.26 S/CO時(shí)，HCV感染的靈敏度最高，為95.7%，特異度為75.6%。抗-HCV<10.26 S/CO組HCV-RNA結(jié)果中位數(shù)為0.00 IU/mL，而抗-HCV≥10.26 S/CO組HCV-RNA結(jié)果中位數(shù)為5.81 IU/mL。有研究表明，隨著HCV-RNA載量的不斷增加，抗-HCV陽性率不斷升高[10]。本研究中檢測抗-HCV的方法為化學(xué)發(fā)光法，靈敏度比酶免疫法高，存在假陰性，所以抗-HCV<10.26 S/CO存在假陰性。而在臨床檢驗(yàn)工作中，臨床醫(yī)生會將抗-HCV >1 S/CO判定為HCV感染，并做進(jìn)一步HCV-RNA檢測。而檢測HCV-RNA時(shí)，由于受檢測試劑及技術(shù)條件的限制，有假陰性出現(xiàn)的可能。抗-HCV數(shù)值能夠有效判斷HCV-RNA陽性和陰性，給臨床提供準(zhǔn)確的檢測結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，抗-HCV≥10.26 S/CO組的年齡比抗-HCV<10.26 S/CO組年齡小，可能是因?yàn)楦腥綡CV后血液中持續(xù)存在抗-HCV，大約有45% 的急性 HCV 感染者可自發(fā)清除病毒，抗體可持續(xù)陽性[5]，與本研究結(jié)果一致。在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有年齡較大的人群雖然抗-HCV≥10.26 S/CO，但是HCV-RNA檢測結(jié)果為陰性。HCV感染肝細(xì)胞，破壞肝細(xì)胞，ALT、AST、GGT從肝細(xì)胞釋放入血，引起血ALT、AST、GGT水平升高，因此，ALT、AST、GGT水平升高表明肝細(xì)胞有炎癥存在，可輔助診斷HCV感染；AFU廣泛存在于人體細(xì)胞，急慢性肝炎會引起AFU水平升高，能夠判斷炎癥的存在。本研究結(jié)果顯示，HCV-RNA陽性組抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU水平均明顯高于HCV-RNA陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與YANG等[11]的研究結(jié)果一致，說明抗-HCV數(shù)值越高，肝損傷越嚴(yán)重。實(shí)際工作中會遇到抗-HCV數(shù)值較大時(shí)，HCV-RNA的檢測結(jié)果為陰性。HCV感染多為隱性感染，部分患者無明顯癥狀，體內(nèi)抗體持續(xù)存在，所以，應(yīng)綜合抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU水平判斷HCV-RNA是否為真陽性。本研究結(jié)果顯示，不同抗-HCV數(shù)量級與HCV-RNA病毒載量的r為0.632，血液中抗-HCV檢測水平越高，HCV-RNA病毒載量就越大，HCV感染的可能性就越大，這與TEJADA-STROP等[12]的研究結(jié)果相似，肝功能指標(biāo)水平就有可能升高，與既往研究結(jié)果一致[13-15]。

綜上所述，丙型肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的完整、多樣能為臨床提供更多的診療證據(jù)和更充分、準(zhǔn)確的治療指導(dǎo)，HCV-RNA檢測、血清免疫學(xué)檢測、機(jī)體生化指標(biāo)檢測均對丙型肝炎具有診斷價(jià)值。