臧艷靜，崔澤巖，鄭宏偉

1.河北省保定市第二醫(yī)院老年病科，河北保定 071000；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院影像一科，河北保定 071000

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科收治最多的疾病，腦梗死具有發(fā)病率、致死率、致殘率高的特點，是威脅人類生命健康的主要腦血管系統(tǒng)疾病。目前，溶栓血管再通是實現(xiàn)閉塞動脈再通，恢復(fù)缺血腦組織血供，減輕臨床相關(guān)神經(jīng)癥狀的主要治療方式[1]。靜脈溶栓治療具有操作簡單、治療創(chuàng)傷小、治療費用低廉的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床，但溶栓治療療效受多種因素的影響，其療效不能得到全面保障[2-3]。有效預(yù)測溶栓治療后患者的預(yù)后狀況，在調(diào)整治療方案、用藥劑量、獲得最優(yōu)治療效果中有重要作用。目前，關(guān)于溶栓治療后腦梗死患者預(yù)后狀況的相關(guān)研究較少，血生化指標(biāo)具有檢測方便，可操作性強的特點[4]，本研究對血清尿酸(UA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、同型半胱氨酸(Hcy)及炎癥因子[白細胞介素-2(IL-2)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、干擾素-γ(IFN-γ)]與腦梗死患者靜脈溶栓治療預(yù)后的關(guān)系進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年6收治的123例腦梗死患者作為研究對象，均行靜脈溶栓聯(lián)合常規(guī)治療，其中男79例，女44例；年齡42～85歲，平均(64.15±20.16)歲；頭顱CT提示梗死部位：基底節(jié)86例，內(nèi)囊21例，放射冠16例；梗死病灶直徑1～6 cm，平均(3.26±0.41)cm。本研究經(jīng)保定市第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實；患者年齡42～85歲；發(fā)病6 h內(nèi)(椎基底動脈系統(tǒng)病變者可延長至12 h)進行治療；治療前具有明顯神經(jīng)功能缺損特征，且持續(xù)時間≥30 min。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形引起的腦梗死患者；合并癲癇患者；此次發(fā)病前3個月內(nèi)曾有卒中史患者；發(fā)病6個月內(nèi)有出血性疾病史患者；合并全身感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病及代謝性疾病患者。

1.3方法

1.3.1治療方法 所有患者入院后均接受靜脈溶栓聯(lián)合常規(guī)治療。常規(guī)治療包括：控制血糖、血脂、血壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，營養(yǎng)神經(jīng)細胞等。靜脈溶栓藥物為重組組織型纖溶酶原激活物(商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰公司)，按照0.9 mg/kg的劑量給藥，最大劑量不超過90 mg，藥物總量的10%在1 min內(nèi)使用靜脈推注，剩余藥物靜脈滴注，在60 min內(nèi)滴注完畢。

1.3.2血清指標(biāo)檢測方法 (1)分別于患者入院后6 h內(nèi)，未接受治療前，靜脈溶栓治療完成后，采集腦梗死患者外周靜脈血6 mL，3 000 r/min高速離心10 min，分離上層血清，置-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?2)采用羅氏公司E170全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清NSE水平，采用尿酸氧化酶法檢測血清UA水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清Hcy水平。(3)血清炎癥因子檢測：IL-2采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒購自上海森雄生物公司；CRP采用散射濁度法檢測，IFN-γ采用雙抗體酶聯(lián)免疫法檢測，試劑盒由均美國A&D公司生產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較腦梗死患者經(jīng)靜脈溶栓聯(lián)合常規(guī)治療前后血清UA、NSE、Hcy及血清炎癥因子水平；(2)隨訪90 d，統(tǒng)計患者改良Rankin量表(mRS)評分，并將mRS量表得分0～<3分者納為預(yù)后良好組，mRS得分≥3～6分者納為預(yù)后不良組，統(tǒng)計患者預(yù)后；(3)根據(jù)臨床經(jīng)驗及文獻資料，篩選包括入院時血清UA、NSE、Hcy及血清炎癥因子(IL-2、CRP、IFN-γ)、年齡、入院時美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)、住院時間、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、卒中史、家族史、梗死面積[分為大面積組(d≥5 cm)、中等面積組(2 cm≤d<5 cm)及小面積組(d<2 cm)]、發(fā)病至溶栓治療時間等在內(nèi)的因素納為研究因素。先后行單因素及多因素Logistic回歸分析，分析影響腦卒中患者預(yù)后的獨立危險因素;(4)繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，分析入院時血清UA、NSE、Hcy及血清炎癥因子(IL-2、CRP、IFN-γ)在評估患者預(yù)后中的價值。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死患者治療前后血清UA、NSE、Hcy及炎癥因子水平變化 治療后，123例腦梗死患者血清UA、NSE、Hcy、CRP及INF-γ水平均較治療前明顯降低，血清IL-2水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦梗死患者治療前后血清UA、NSE、Hcy及炎性因子水平比較

2.2不同預(yù)后腦梗死患者血清UA、NSE、Hcy及炎癥因子水平比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組治療后血清NES及Hcy水平均較同組治療前明顯降低，IL-2水平均較同組治療前明顯升高，預(yù)后良好組經(jīng)治療后血清UA、CRP及IFN-γ水平均較同組治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良組治療后血清UA、CRP及IFN-γ水平與同組治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后腦梗死患者血清UA、NSE、Hcy及炎癥因子水平比較

2.3不同預(yù)后腦梗死患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者年齡、入院時NIHSS評分、入院時血清NSE、Hcy、IL-2、CRP及INF-γ水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后腦梗死患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析

組別n發(fā)病至溶栓時間(min)入院時NIHSS評分(分)入院時UA(μmol/L)入院時NSE(μg/L)預(yù)后良好組91172.15±36.5612.16±2.16379.45±151.1513.48±4.13預(yù)后不良組32178.11±35.1315.79±2.07437.15±136.6520.79±4.32t/χ2 0.801 8.264 1.9028.510P0.425<0.0010.060<0.001

組別n入院時Hcy(μmol/L)入院時IL-2(μg/L)入院時CRP(mg/L)入院時INF-γ(pg/mL)預(yù)后良好組9120.12±7.116.11±1.695.03±1.13153.15±43.52預(yù)后不良組3228.15±6.634.26±1.78 6.36±1.52193.65±43.55t/χ2 5.5895.2535.2124.548P<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4影響腦梗死患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、入院時NIHSS評分、入院時血清NSE、Hcy、CRP及INF-γ均是影響腦梗死患者預(yù)后的獨立危險因素，IL-2是腦梗死患者預(yù)后的保護因素。見表4。

表4 入院時影響腦梗死患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.5血清UA、NSE、Hcy及炎癥因子在預(yù)測腦梗死患者預(yù)后中的效能分析 ROC曲線分析顯示，入院時血清UA、NSE、Hcy、IL-2、CRP、INF-γ在預(yù)測腦梗死患者預(yù)后中均具有良好的效能，各項指標(biāo)單獨應(yīng)用時，入院時血清UA及NSE預(yù)測效能相對較高，而6項指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測因子效能最高。見表5、圖1。

表5 入院時血清UA、NSE、Hcy及炎癥因子在預(yù)測腦梗死患者預(yù)后中的效能分析

圖1 血清UA、NSE、Hcy及炎癥因子在預(yù)測腦梗死患者預(yù)后中的ROC曲線

3 討 論

血液中UA水平過高可能引起高尿酸血癥，尿酸分解過程將對血管內(nèi)皮造成損傷，此外，UA可促進血液中血小板黏附，進而加劇炎性反應(yīng)，促進動脈粥樣硬化與腦梗死等疾病進程[6-7]。李露露等[8]研究表明，腦卒中患者血清UA水平異常升高，且卒中嚴(yán)重程度越高，其血清UA水平越高，并提示UA是卒中患者預(yù)后不良的獨立危險因素。

NSE是一種可溶性酸性蛋白酶，其以二聚體形式特異性存在于神經(jīng)元中，當(dāng)內(nèi)外源因素導(dǎo)致神經(jīng)元受損時，NSE被釋放至外周血液循環(huán)系統(tǒng)[9]。王浩等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清NSE水平異常升高，且血清NSE水平與患者腦梗死面積、神經(jīng)功能損傷程度及預(yù)后均有關(guān)，提示NSE參與腦梗死疾病進展，并在患者預(yù)后中具有效能。

Hcy是一種含硫氨基酸，其氧化后將產(chǎn)生大量氧自由基與過氧化氫，進而促使動脈粥樣斑塊形成，此外，Hcy會增加血小板黏附能力，促進血栓形成，并具有細胞損傷及毒性作用，可導(dǎo)致神經(jīng)元受損壞死[11]。鞏濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清Hcy水平升高是急性腦梗死患者早期發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損傷的獨立危險因素，同時也是腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素，血清Hcy水平能有效預(yù)測腦梗死患者預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)溶栓治療后，123例腦梗死患者血清UA、NSE及Hcy水平均明顯下降，預(yù)后良好組經(jīng)治療后，血清UA、NSE及Hcy水平下降幅度更大，而預(yù)后不良組經(jīng)溶栓治療后，各項指標(biāo)血清水平下降不明顯。此外，預(yù)后不良組溶栓治療前血清UA、NSE、Hcy水平均明顯高于預(yù)后良好組，提示血清UA、NSE及Hcy在提示腦梗死患者病情及預(yù)后中有意義，與上述各研究結(jié)論相似。

炎癥因子是細胞間傳遞信號的分子，可介導(dǎo)免疫應(yīng)答與多種炎性反應(yīng)，在病理狀態(tài)下，炎癥因子分泌將出現(xiàn)異常，而腦梗死后炎癥因子介導(dǎo)的一系列腦損傷活動是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵原因[13-15]。本研究選擇的炎癥因子代表指標(biāo)包括IL-2、CRP及IFN-γ，比較腦梗死患者經(jīng)溶栓治療后各炎癥因子血清水平發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)溶栓治療后，血清IL-2水平上升，CRP及INF-γ水平下降，此外，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組治療前與治療后血清IL-2、CRP及INF-γ水平均存在明顯差異。

結(jié)合臨床經(jīng)驗及大量文獻資料，將入院時血清UA、NSE、Hcy及炎癥因子、年齡、入院時NIHSS評分、住院時間、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、卒中史、家族史、梗死面積、發(fā)病至溶栓時間等在內(nèi)的因素納入研究，先后行單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、入院時NIHSS評分、入院時NSE、Hcy、CRP及INF-γ均是影響腦梗死患者預(yù)后的獨立危險因素，IL-2是腦梗死患者預(yù)后的保護因素。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，入院時血清UA、NSE、Hcy、IL-2、CRP、INF-γ在預(yù)測腦梗死患者預(yù)后中均具有良好的效能，各項指標(biāo)單獨應(yīng)用時，入院時血清UA及NSE預(yù)測效能相對較高，而6項指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測因子效能最高[AUC=0.925，95%CI(0.847～1.000)，靈敏度及特異度分別為86.4%、93.1%]。

綜上所述，入院時血清UA、NSE、Hcy、CRP及INF-γ及IL-2水平是影響腦梗死患者預(yù)后的獨立因素，且各項指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后均具有一定效能，積極檢測腦梗死患血清UA、NSE及炎癥指標(biāo)，有助于臨床對腦梗死患者預(yù)后的判斷，以便進行針對性治療，改善患者預(yù)后。本研究并未篩選出各項指標(biāo)獲得最佳預(yù)測效能的時間點，存在一定的不足，可以此開展后續(xù)研究。