莫超越，楊珍琳，鄺俊健

廣西壯族自治區(qū)梧州市中醫(yī)醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2興龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3臨床藥學(xué)部，廣西梧州 543002

珠蛋白生成障礙性貧血(簡(jiǎn)稱地貧)是我國(guó)廣西、廣東、云南等地的高發(fā)病[1]，又稱為海洋性貧血，可分為α-地貧和β-地貧，目前該疾病除輸血及骨髓移植外，尚無(wú)其他理想的治療方案。因此，在高發(fā)地區(qū)進(jìn)行產(chǎn)前篩查及基因診斷是防止出現(xiàn)重型地貧的有效手段。當(dāng)前由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源分布的不均一性，以及其他經(jīng)濟(jì)等原因，地貧的基因診斷未能全部展開(kāi)，對(duì)于一些靜止型及標(biāo)準(zhǔn)型的患者，由于沒(méi)有癥狀或癥狀較輕，容易被忽略而不做產(chǎn)前篩查，加大了地貧的發(fā)生率。有α-地貧基因的新生兒臍帶血經(jīng)電泳后可出現(xiàn)特征性的血紅蛋白(Hb)Bart′s帶，可根據(jù)其濃度分為靜止型、標(biāo)準(zhǔn)型、中型、重型α-地貧，Hb Bart′s帶一般在出生3～6個(gè)月后消失。近年來(lái)，成年人血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)對(duì)地貧診斷的研究已有報(bào)道，但臍帶血相關(guān)參數(shù)的研究相對(duì)較少。本研究旨在通過(guò)臍帶血的血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)對(duì)α-地貧進(jìn)行診療探討，并分析其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2019年12月在本院出生的新生兒729例作為研究對(duì)象，選取臍帶血電泳出現(xiàn)Hb Bart′s帶的105例α-地貧新生兒作為電泳異常組，無(wú)Hb Bart′s帶的624例新生兒作為電泳正常組，其中217例Hb<145 g/L新生兒作為電泳正常貧血組，407例Hb≥145 g/L新生兒作為電泳正常對(duì)照組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒貧血標(biāo)準(zhǔn)：Hb<145 g/L[2]；新生兒臍帶血診斷正常參考為：無(wú)異常Hb區(qū)帶，出現(xiàn)Hb Bart′s帶者可臨床診斷為α-地貧[3]。根據(jù)新生兒臍帶血Hb Bart′s濃度對(duì)α-地貧進(jìn)行分型：Hb Bart′s<3%為靜止型；Hb Bart′s為3%～20%為標(biāo)準(zhǔn)型；Hb Bart′s>20%～40%為中型(HbH)；Hb Bart′s>80%為Hb Bart′s胎兒水腫綜合征[4]。

1.3儀器與試劑 血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞采用日本Sysmex公司XT-4000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其原裝配套試劑檢測(cè)。Hb電泳采用美國(guó)海倫娜SPIFE3000電泳儀及其配套耗材檢測(cè)。嚴(yán)格按上述儀器的操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。

1.4方法 采用乙二胺四乙酸二鉀真空采血管采集新生兒臍帶血，采用XT-4000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)分析，取上述抗凝臍帶血經(jīng)處理后采用美國(guó)海倫娜SPIFE3000電泳儀進(jìn)行Hb電泳檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(RET%)、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值(RET#)、未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)(IRF)、低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞(LFR)、中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞(MFR)、高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞(HFR)、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(Ret-He)、Hb Bart′s。

2 結(jié) 果

2.1電泳異常組與電泳正常組血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較 電泳異常組Hb、MCV、MCH、MCHC、MFR、Ret-He均低于電泳正常組，而RBC、HFR均高于電泳正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 電泳異常組與電泳正常組血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較

組別nRET%RET#LFRMFRHFRRet-He(pg)電泳異常組1054.73±2.20220.5±78.177.1±5.117.2±2.95.7±3.124.1±3.0電泳正常組6244.58±1.40198.5±53.577.8±5.717.8±3.44.4±3.230.4±2.4t0.6922.775-1.192-1.9824.117-20.140P0.4900.0600.2340.0480.0010.001

2.2電泳異常組與電泳正常貧血組、電泳正常對(duì)照組相關(guān)參數(shù)比較 電泳異常組MCV、MCH、MCHC、 Ret-He均低于電泳正常貧血組，而RBC、RET#、HFR則均高于電泳正常貧血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電泳異常組Hb、MCV、MCH、MCHC、 Ret-He均低于電泳正常對(duì)照組，而RBC、RET#、HFR則均高于電泳正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電泳正常貧血組RBC、Hb、RET#均低于電泳正常對(duì)照組，而RET%則高于電泳正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 電泳異常組與電泳正常貧血組、電泳正常對(duì)照組血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較

注：與電泳異常組比較，*P<0.05;與電泳正常貧血組比較，#P<0.05。

2.3電泳異常組不同類型α-地貧新生兒血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較 標(biāo)準(zhǔn)型MCV、MCH、MCHC、RET%、RET#、MFR、Ret-He均低于靜止型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而RBC、LFR則高于靜止型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 電泳異常組不同類型α-地貧新生兒血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較

注：由于中間型僅1例，t、P值為靜止型與標(biāo)準(zhǔn)型比較的值。

2.4血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)診斷α-地貧的診斷效能分析

2.4.1電泳異常組與電泳正常組ROC曲線分析 MCH、MCV 、Ret-He的ROC曲線下面積(AUC)達(dá)0.950、0.930、0.936，RBC、Hb、MCHC、RET%、RET#、IRF、LFR、MFR、HFR的AUC分別為0.271、0.768、0.864、0.528、0.418、0.455、0.545、0.566、0.365，均低于0.900。經(jīng)分析上述AUC大于0.900的參數(shù)的約登指數(shù)取值，MCH的cut off值為31.45 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.848，特異度為0.942；MCV的cut off值為96.80 fL時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.810，特異度為0.958；Ret-He的cut off值為28.05 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.876，特異度為0.888。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 電泳異常組與電泳正常組相關(guān)參數(shù)的ROC曲線

表4 電泳異常組及電泳正常組的MCV、MCH、Ret-He診斷α-地貧的AUC、cut off值、靈敏度和特異度

2.4.2電泳異常組與電泳正常貧血組ROC曲線分析 MCH、MCV、Ret-He的AUC達(dá)0.950、0.929、0.923，RBC、Hb、MCHC、RET%、RET#、IRF、LFR、MFR、HFR的AUC分別為：0.096、0.482、0.863、0.580、0.377、0.454、0.547、0.551、0.376。經(jīng)分析上述AUC大于0.900的參數(shù)的約登指數(shù)的取值，MCH的cut off值為31.65 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.857，特異度為0.935；MCV的cut off值為96.90 fL時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.81，特異度為0.959；Ret-He的cut off值為28.65 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.914，特異度為0.843。見(jiàn)圖2、表5。

圖2 電泳異常組與電泳正常貧血組相關(guān)參數(shù)的ROC曲線

表5 電泳異常組與電泳正常貧血組MCV、MCH、Ret-He 診斷α-地貧的AUC、cut off值、靈敏度和特異度

2.4.3電泳異常組與電泳正常對(duì)照組的ROC曲線分析 MCH、MCV、Ret-He的AUC分別為0.951、0.931、0.943，RBC、Hb、MCHC、RET%、RTE#、IRF、LFR、MFR、HFR的AUC分別為0.364、0.920、0.864、0.501、0.440、0.456、0.544、0.574、0.358。經(jīng)分析上述AUC大于0.900的參數(shù)的約登指數(shù)的取值，MCH的cut off值為31.45 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.943，特異度為0.848；MCV的cut off值為96.80 fL時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.958，特異度為0.81；Ret-He的cut off值為27.95 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.909，特異度為0.867。見(jiàn)圖3、表6。

圖3 電泳異常組與電泳正常對(duì)照組相關(guān)參數(shù)的ROC曲線

表6 電泳異常組與電泳正常對(duì)照組MCV、MCH、Ret-He診斷α-地貧的AUC、cut off值、靈敏度和特異度

2.4.4MCH、MCV、Ret-He聯(lián)合檢測(cè)診斷α-地貧的效能分析 采用多元Logistic回歸方程計(jì)算再進(jìn)行ROC曲線分析，MCH、MCV、Ret-He聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)α-地貧的AUC達(dá)0.954，比單項(xiàng)[MCV、MCH、Ret-He的AUC分別為0.929、0.950、0.936]均有所提升。見(jiàn)圖4。

圖4 MCH、MCV、Ret-He聯(lián)合檢測(cè)診斷α-地貧的ROC曲線

3 討 論

地貧是由于珠蛋白基因的缺失或突變使Hb中的珠蛋白肽鏈生成障礙，表現(xiàn)為珠蛋白肽鏈的一種或幾種合成減少或不能合成，導(dǎo)致Hb不穩(wěn)定，從而使紅細(xì)胞容易被破壞的一組小細(xì)胞低色素溶血性貧血，是一組常染色體隱性遺傳性疾病[5]。由于地貧基因突變或缺失的多樣性，臨床上可表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀或輕度到重度貧血[6]。當(dāng)前，基因分析是地貧臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其實(shí)驗(yàn)操作煩瑣費(fèi)時(shí)，且要求有專業(yè)的操作技術(shù)人員，所以在基層醫(yī)院難以廣泛推廣。對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單的Hb電泳，因人員配置原因，在基層醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣也難以開(kāi)展。對(duì)于一些血紅蛋白濃度正常的地貧患者，尚無(wú)一種較合理且易獲得的指標(biāo)提示其已罹患地貧，故婚育檢查時(shí)常會(huì)漏掉對(duì)這部分人的監(jiān)測(cè)，造成重型地貧患兒出生率加大的風(fēng)險(xiǎn)。

Hb Bart′s是新生兒臍帶血中特殊的Hb，是國(guó)際公認(rèn)篩查新生兒α-地貧簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確的檢測(cè)指標(biāo)[7]。有研究顯示，臍帶血可作為新生兒篩查α-地貧的有效依據(jù)[7]。電泳篩查與基因診斷的符合率達(dá)89.95%，而彭蘭芬等[8]的研究結(jié)果顯示其符合率高達(dá)94.60%。黃玲芳[9]認(rèn)為，不同Hb Bart′s帶濃度高低影響到其與基因診斷的符合率，Hb Bart′s帶濃度為1%～2%時(shí)其符合率只有50.00%，而濃度大于3%時(shí)符合率達(dá)到100.00%。由此可以認(rèn)為，Hb Bart′s帶濃度越大，地貧陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越大，其罹患α-地貧的可信度就越高[10]。本研究應(yīng)用電泳方法分析Hb Bart′s帶濃度判斷新生兒為α-地貧患兒的方式比較符合目前中國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)及基層衛(wèi)生單位，有現(xiàn)實(shí)意義。

當(dāng)前血常規(guī)的一些參數(shù)是篩查成人地貧的有效指標(biāo)[11]，MCH及MCV是2項(xiàng)首選指標(biāo)，也符合地貧作為小細(xì)胞低色素疾病的一個(gè)血液學(xué)表象，應(yīng)用成人靜脈血網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)篩查地貧也有報(bào)道[12-13]，但采用新生兒臍帶血方面的研究相對(duì)較少。成人的指標(biāo)是否適合新生兒地貧的篩查，不同地區(qū)的指標(biāo)是否有相同的取值，都要通過(guò)研究予以確認(rèn)。ROC曲線是以靈敏度作為縱坐標(biāo)，1-特異度作為橫坐標(biāo)的曲線圖，診斷指標(biāo)準(zhǔn)確性越大，其AUC越大。一般認(rèn)為AUC為0.5～0.7時(shí)，表示診斷價(jià)值較低，>0.7～0.9時(shí)表示診斷價(jià)值中等，0.9以上時(shí)表示其診斷價(jià)值較高[14]。若想提高靈敏度，也會(huì)提高假陽(yáng)性率，若要提高特異度，漏檢率也隨之升高，所以cut off值是以約登指數(shù)最大的原則取得的靈敏度和特異度作為診斷指標(biāo)最合適的取值[14]。本研究對(duì)729例新生兒臍帶血通過(guò)電泳和血液學(xué)指標(biāo)測(cè)定，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，MCH、MCV、Ret-He在診斷α-地貧時(shí)的AUC達(dá)0.950、0.930、0.936，而其他指標(biāo)均小于0.900，經(jīng)分析其約登指數(shù)的取值，MCH的cut off值為31.45 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.848，特異度為0.942；MCV的cut off值為96.80 fL時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.810，特異度為0.958；Ret-He的cut off值為28.05 pg時(shí)，其診斷α-地貧的靈敏度為0.876，特異度為0.888，具有很高的診斷價(jià)值。林慶芳等[15]研究認(rèn)為，臍帶血MCV對(duì)新生兒α-地貧有較好的診斷價(jià)值，其cut off值為98.30 fL，與本研究結(jié)果相近。

網(wǎng)織紅細(xì)胞是未成熟的紅細(xì)胞，已有相關(guān)研究表明，成年人的網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)于地貧的診斷可提供參考，但少見(jiàn)新生兒臍帶血網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)對(duì)于協(xié)助診斷地貧是否有臨床意義[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒臍帶血網(wǎng)織紅細(xì)胞常規(guī)參數(shù)對(duì)診斷α-地貧的價(jià)值不大。有研究認(rèn)為，無(wú)論新生兒有無(wú)貧血，造血功能也處于增生旺盛狀態(tài)，會(huì)有大量未完全成熟紅細(xì)胞進(jìn)入血液中，且新生兒臍帶血中有極高水平的促紅細(xì)胞生成素，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人群[16]，所以常規(guī)參數(shù)沒(méi)有較大的參考價(jià)值，但新參數(shù)Ret-He對(duì)地貧的診斷價(jià)值較高。本研究發(fā)現(xiàn)，電泳正常貧血組MCV和Ret-He與電泳正常對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在電泳異常的α-地貧組細(xì)分中，MCV水平越低，Ret-He也有相應(yīng)低的取值，且特異度較高。從原始幼稚紅細(xì)胞發(fā)育至網(wǎng)織紅細(xì)胞后，紅細(xì)胞內(nèi)Hb合成就會(huì)停止，其濃度在之后整個(gè)紅細(xì)胞生命周期中都會(huì)比較穩(wěn)定[17-18]。在各種病理情況下，若骨髓生成的紅細(xì)胞表現(xiàn)為低色素紅細(xì)胞時(shí)，其前身的網(wǎng)織紅細(xì)胞也表現(xiàn)為低色素性[19]，所以Ret-He可以及時(shí)反映出骨髓生成紅細(xì)胞的狀態(tài)，且當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)仍不受影響，是一項(xiàng)很好的診斷指標(biāo)。

綜上所述，臍帶血MCH、MCV和網(wǎng)織紅細(xì)胞新參數(shù)Ret-He對(duì)于協(xié)助診斷α-地貧有較高的應(yīng)用價(jià)值，且準(zhǔn)確、便捷、快速、經(jīng)濟(jì)，可作為篩查新生兒α-地貧的有效指標(biāo)，特別對(duì)于未開(kāi)展地貧基因及電泳檢測(cè)的基層單位，應(yīng)用上述指標(biāo)能有效提高α-地貧的篩查診斷率，可以指導(dǎo)建立新生兒地貧檔案及成年后的婚育咨詢，對(duì)提高人口健康素質(zhì)有極其重要的意義，應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。