李 君 謝麗鳳 李妙媛 郭欽源 范郁山

(1 廣西柳州市婦幼保健院中醫(yī)科，柳州市 530002，電子郵箱：1763343963@qq.com ；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院針灸科，南寧市 530001 )

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是中老年人常見的關(guān)節(jié)退變性疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能受限為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面受損、軟組織受壓迫、炎癥滲出等，嚴(yán)重危害中老年人的健康[1-3]。隨著我國步入老齡化社會，KOA患病率呈上升趨勢[4]。西醫(yī)治療KOA以對癥治療為主，可有效地緩解臨床癥狀，減緩病情進(jìn)展，常用的口服藥物有非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素等；針對有關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)面磨損的患者，給予玻璃酸鈉局部注射治療；如病情嚴(yán)重，保守治療效果不佳則建議手術(shù)治療。藥物治療的短期療效尚可，但長期用藥易產(chǎn)生副作用，且停藥后病情易復(fù)發(fā)[5-7]。中醫(yī)針刺療法具有通經(jīng)絡(luò)、活氣血、驅(qū)邪扶正等作用。壯醫(yī)針挑療法是廣西壯族地區(qū)流行的一種特色外治療法，具有暢通“龍路”“火路”氣機(jī)、祛瘀活血止痛的功效[8]。本研究觀察針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血治療瘀血阻滯型KOA的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年5月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院就診的瘀血阻滯型KOA患者90例為研究對象。90例患者西醫(yī)診斷符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[9]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有膝關(guān)節(jié)疼痛并具備以下6項中至少3項，①年齡≥50歲；②晨僵時間<30 min；③骨摩擦感；④骨壓痛；⑤骨性肥大；⑥膝處不熱。(2)臨床+放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有膝痛和骨贅并且合并以下3項中1項以上，①年齡≥40歲；②晨僵時間<30 min；③觸及骨摩擦感。滿足以上(1)或(2)可診斷為KOA。中醫(yī)證候診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中的瘀血阻滯型KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證有膝關(guān)節(jié)疼痛，痛處固定； 次證有關(guān)節(jié)活動不利、僵硬、麻木，關(guān)節(jié)疼痛拒按、發(fā)熱，晝輕夜重；舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，舌苔薄或薄白，脈弦或澀。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)KOA的Kellgren-Lawrence分級[11]為Ⅰ～Ⅱ級(Ⅰ級，影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)間隙有可疑狹窄，可能有骨贅形成；Ⅱ級，影像學(xué)檢查顯示有明確骨贅，膝關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄。)；(3)年齡小于70歲；(4)1個月內(nèi)未服用止痛藥物或進(jìn)行其他治療；(5)均簽署治療研究知情同意書，且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺腦肝腎等重要臟器疾病，不能耐受治療；(2)有精神病、傳染病、外傷或凝血功能障礙、腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病及代謝性疾?。?3)中途退出、接受其他治療、不能完成隨訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為試驗組和對照組，每組45例，兩組患者性別、年齡、病程、體重等資料比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 對照組采取針刺療法。取穴：雙膝眼、鶴頂、血海、膝陽關(guān)、足三里、委中、陰陵泉、陰谷、曲池穴；采用1.5寸無菌針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品有限公司,規(guī)格：0.28 mm×40 mm)，常規(guī)消毒局部皮膚后，術(shù)者手持針灸針，快速刺入穴位0.8～1.5寸，刺入穴位后采用提插法，提插幅度約0.2寸，得氣后留針30 min，1次/d,每周5次，10次1療程，共4個療程(8周)。試驗組采用針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血療法。針刺選穴、操作方法同對照組，針刺結(jié)束后行壯醫(yī)挑刺放血療法。在患膝關(guān)節(jié)疼痛明顯部位隨機(jī)選取5個挑點(diǎn)，用醫(yī)用酒精局部消毒后，術(shù)者手持一次性醫(yī)用5號無菌注射器針頭(江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)在挑點(diǎn)處行皮下挑刺，深度約為0.2～0.5 cm，挑斷少量皮下纖維，并擠壓出少量血液，每周2次，8次(4周)為1療程，共治療2療程(8周)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛評分：分別于治療前、治療4周后、治療8周后，采用視覺疼痛模擬量表(Visual Analogue Scale， VAS)[12]評定患膝疼痛情況，采用一10 cm長的標(biāo)尺，兩端分別標(biāo)有0～10刻度，0分表示不痛，10分表示極度疼痛無法忍受，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度在標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)刻度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。(2)關(guān)節(jié)炎癥評分：分別于治療前、治療4周后、治療8周后，采用西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[13]評價關(guān)節(jié)炎癥情況，WOMAC量表從疼痛、僵硬、日?；顒永щy程度3個維度進(jìn)行評價，共24個條目，其中疼痛5個條目，僵硬2個條目，活動障礙17個條目，每個條目0～4分，各條目評分累計即為總分，總分共98分，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)炎癥狀越嚴(yán)重。(3)患者生活質(zhì)量評價：分別于治療前、治療結(jié)束后12周、治療結(jié)束后24周，采用健康調(diào)查簡表(Short Form Health Survey 36，SF-36)[14]評價患者生活質(zhì)量，SF-36量表包含軀體疼痛、生理功能、生理職能、一般健康和狀況、社會功能、活力、精神健康、感情職能共8個維度和一項健康變化指標(biāo)，每個維度記分采用專用評分程序進(jìn)行轉(zhuǎn)化[15]，將各維度轉(zhuǎn)化后得分相加作為最終評分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 療效評定 治療8周后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。臨床治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥90%，療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，療效指數(shù)為50%～89%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀有所緩解，療效指數(shù)為20%～49%；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀無改善，療效指數(shù)<20%?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評分的比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，試驗組VAS評分高于對照組，但在治療8周后，試驗組VAS評分低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分的比較 治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周、8周后，試驗組患者膝關(guān)節(jié)WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者治療前后SF-36評分的比較 治療前，兩組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后12周、24周，試驗組SF-36評分均高于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后SF-36評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者療效的比較 治療8周后，對照組總有效率為86.7%，試驗組總有效率為95.6%，試驗組療效優(yōu)于對照組(u= 2.116，P=0.034)，見表5。

表5 兩組患者療效的比較[n(%)]

3 討 論

KOA屬中醫(yī)“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！敝赋霰园Y的產(chǎn)生是因感受風(fēng)寒濕邪留滯筋骨關(guān)節(jié)而成。中老年人五臟氣血始衰，多有脾腎兩虛，更易受風(fēng)寒濕等邪氣侵襲，易成骨痹?！鹅`樞·本藏》記載：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！?《金針賦》載“針砭所以通經(jīng)脈，均血?dú)猓眯胺稣?，劫法最奇?！苯?jīng)絡(luò)不通，不通則痛，可以采用針刺進(jìn)行疏通經(jīng)絡(luò)以通經(jīng)止痛。KOA患者經(jīng)絡(luò)不通，多為瘀血阻滯膝關(guān)節(jié)所致，兼有肝腎虧虛、氣血不足等表現(xiàn)。壯醫(yī)針挑是用三棱針或一次性無菌注射器針頭作為針挑器具，挑斷挑點(diǎn)的皮下纖維組織，并擠壓出血，以達(dá)到治療疾病的目的，具有祛瘀血、“通龍路”，使“三氣同步”而恢復(fù)健康的作用[17]。

本研究觀察針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血治療瘀血阻滯型KOA的臨床療效。對照組僅采用針刺治療，取雙膝眼、鶴頂、血海、膝陽關(guān)、足三里、委中、陰陵泉、陰谷等穴進(jìn)行針刺，達(dá)到活血祛瘀、舒筋通絡(luò)、止痛、調(diào)補(bǔ)脾腎氣血等作用。試驗組采用針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血治療，根據(jù)“以痛為腧”的選穴原則，針挑的挑點(diǎn)取“阿是穴”為主，挑刺放血協(xié)同針刺達(dá)到更好的祛瘀止痛、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的效果。因KOA患者的病情嚴(yán)重程度不同，治療方案也不同，病情較嚴(yán)重者保守治療效果不佳，建議手術(shù)治療。本研究入選的患者為Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅱ級患者，病情較輕，均未行手術(shù)治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療8周后，對照組總有效率為86.7%，試驗組總有效率為95.6%，試驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血療法治療KOA的效果更好。本文結(jié)果還顯示，治療8周后，試驗組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分、WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于對照組(P<0.05)，提示針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血療法治療KOA能有效地減輕患者膝關(guān)節(jié)的炎癥，緩解疼痛癥狀。治療后12周、24周，試驗組SF-36評分均高于對照組(P<0.05)，提示針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血療法治療KOA能提高患者生活質(zhì)量。值得注意的是，治療4周后試驗組的膝關(guān)節(jié)VAS評分高于對照組，但WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分低于對照組(均P<0.05)，提示患者初次接觸壯醫(yī)挑刺放血療法時可能會因操作或心理作用產(chǎn)生疼痛，但適應(yīng)之后疼痛感會隨之下降，因此，治療初期應(yīng)囑患者放松心態(tài)，配合治療。

綜上所述，針刺聯(lián)合壯醫(yī)針挑放血療法治療瘀血阻滯型KOA有較好效果，能有效地改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及炎癥狀況，并提高患者生活質(zhì)量。