秦 誠 趙俊軍 張橋文
(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胃腸外科,桂林市 541002,電子郵箱:qincheng7918@163.com)
結(jié)直腸癌是我國較為常見的消化道惡性腫瘤,多發(fā)于40歲以上的中老年人,基本病因與飲食習(xí)慣、消化道疾病、遺傳因素等有關(guān)[1],其中腸道菌群失調(diào)對結(jié)直腸癌的發(fā)生具有一定的促進(jìn)作用,腸道菌群可通過刺激細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生而促進(jìn)炎癥過程,繼而促進(jìn)結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展[2]。目前治療結(jié)直腸癌主要以手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后化療為主[3],但是術(shù)中可能會存在微小病灶未切除、腫瘤細(xì)胞脫落至腹腔等情況,導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。因此,術(shù)中腹腔灌注化療在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用效果受到越來越多的關(guān)注,該法是在結(jié)直腸腫瘤切除后將化療藥物注入腹腔,直接殺滅腹腔內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞[5]。有研究表明,結(jié)直腸癌切除術(shù)中進(jìn)行雷替曲塞腹腔灌注化療不影響患者術(shù)后恢復(fù),可明顯地降低復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率[6]。目前關(guān)于術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療對高齡結(jié)直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響鮮有報(bào)道,雷替曲塞腹腔灌注化療是否可以改善高齡結(jié)直腸癌患者的腸道菌群尚不明確。因此,本研究探究術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療對高齡結(jié)直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年12月我院收治的76例高齡結(jié)直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;(3)符合局部晚期結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(4)已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者;(2)消化道梗阻或穿孔者;(3)合并重要器官功能不全者;(4)同期接受其他外科手術(shù)治療者;(5)術(shù)前接受新輔助化療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對照組,每組38例。觀察組中男性23例、女性15例,年齡62~78(70.76±3.96) 歲;對照組中男性25例、女性13例,年齡62~80(70.97±4.19)歲。兩組患者的性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。
1.2 治療方法 兩組患者均接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。術(shù)中切除腫瘤后,創(chuàng)面徹底止血,生理鹽水沖洗腹腔并吸出腹腔液體。觀察組患者采用2 mg雷替曲塞(正大天晴制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20090325)溶解于250 mL的生理鹽水中,手術(shù)關(guān)腹前將其灌注病灶切除區(qū)域;對照組患者采用250 mL的生理鹽水灌注病灶切除區(qū)域。兩組患者均留置引流管。
1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后腸道菌群和血清炎癥因子水平。腸道菌群檢測:患者術(shù)后首次自然排便時(shí)取新鮮尾便1 g,置入?yún)捬醮鼉?nèi),0.5 h之內(nèi)送檢。取0.1 g的糞便置于EP管中,加入0.9 mL生理鹽水,系列10倍稀釋(標(biāo)本稀釋呈系列10-1、10-2、10-3……10-9,連同原液共10個(gè)稀釋度),各稀釋度取0.01 mL分別接種至具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌選擇性培養(yǎng)基平板上,需氧菌37℃培養(yǎng)18 h,厭氧菌37℃厭氧培養(yǎng)24 h。根據(jù)平板菌落計(jì)數(shù)和稀釋度,計(jì)算每毫升標(biāo)本中活菌集落單位,活菌集落單位=(標(biāo)本質(zhì)量+稀釋度)/標(biāo)本質(zhì)量×稀釋度×菌落個(gè)數(shù)(或×10)計(jì)數(shù),結(jié)果以每克糞便量中菌落形成單位的對數(shù)值表示[8]。炎癥因子檢測:術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL,室溫下3 000 r/min離心10 min,收集上層清液,采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測血清炎癥因子水平,包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),操作步驟嚴(yán)格參照ELISA試劑盒說明書執(zhí)行,試劑盒均購自Thermo Fisher Scientific公司(批號:KAC1751、KHC0061、KHA0031)。(2)比較兩組患者術(shù)后1周內(nèi)的不良反應(yīng)(腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等)、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥(腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、腹腔感染等)發(fā)生情況,以及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。患者術(shù)后定期返院復(fù)查增強(qiáng)CT,直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的CT征象表現(xiàn)為骶前出現(xiàn)密度均勻或不均勻、分布不對稱的軟組織腫塊,增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化,若有中心壞死,邊緣呈高低不平的環(huán)狀強(qiáng)化;吻合口復(fù)發(fā)表現(xiàn)為吻合口壁不規(guī)則增厚、腔變窄,且伴有盆腔組織器官受累。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)、肝臟、肺、腦、骨等其他組織臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移,采用增強(qiáng)CT、MRI、骨掃描等相關(guān)檢查進(jìn)行檢測。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者術(shù)后腸道菌群數(shù)量的比較 兩組患者術(shù)后腸道菌群中的具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、酵母菌數(shù)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而觀察組的雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均低于對照組(均P<0.05)。見表1。
2.2 兩組患者術(shù)后血清炎癥因子水平的比較 術(shù)后3 d,觀察組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于對照組(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平的比較(x±s)
2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況的比較 觀察組術(shù)后腹瀉、惡心嘔吐發(fā)生率均高于對照組(均P<0.05) ;而兩組術(shù)后腹脹、腸梗阻、吻合口瘺、切口感染及局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);兩組均未出現(xiàn)腹腔感染。見表3。
表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況的比較[n(%)]
近年來,隨著人口老齡化進(jìn)程的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化,老年結(jié)直腸癌患者的發(fā)病率和死亡率不斷上升[9-10],然而55%以上的結(jié)直腸癌患者確診時(shí)已處于臨床中晚期[11],如何延長老年結(jié)直腸癌患者生存時(shí)間是亟待解決的重要問題。目前,臨床上對于老年局部晚期結(jié)直腸癌患者的治療仍以手術(shù)切除結(jié)合化療等綜合手段為主,雖然手術(shù)能延長患者生存時(shí)間,但是術(shù)中殘留的癌細(xì)胞會對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。近年來,在結(jié)直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行腹腔內(nèi)化療得到廣泛應(yīng)用,其具有降低癌細(xì)胞腹腔種植率的優(yōu)點(diǎn)[12-14]。但是化療藥物可誘發(fā)腸道黏膜的微炎癥,損傷腸道黏膜,破壞腸道屏障功能,導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)[15]。雖然術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療可降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[6],但其是否改善了患者的腸道菌群或炎癥反應(yīng)尚不明確。因此,本研究探討術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療對高齡結(jié)直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響,以期為此類患者的臨床治療提供參考。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后腸道菌群中的具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、酵母菌數(shù)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但是觀察組的雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均低于對照組(均P<0.05),提示術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療可能減少患者腸道有益菌的數(shù)量。研究表明,化療藥物多為細(xì)胞毒藥物,其在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也破壞了腸道免疫功能,導(dǎo)致腸道菌群的總數(shù)明顯減少、多樣性下降、菌群比例失衡,特別是厭氧菌屬的益生菌明顯減少[16]?;熕幬镞€能刺激腸道產(chǎn)生內(nèi)毒素,并通過激活Toll樣受體4/核因子κB通路誘導(dǎo)IL-6、TNF-α等促炎介質(zhì)的表達(dá),引起腸道中T細(xì)胞分化抗原輔助性T細(xì)胞異常表達(dá),針對腸道共生菌群的 T 細(xì)胞特異性受體,刺激巨噬細(xì)胞放大殺菌作用,導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于對照組(均P<0.05),可能與化療藥物刺激Toll樣受體2/Toll樣受體4信號通路,誘導(dǎo)IL-6、TNF-α 的表達(dá)增高有關(guān)。
本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后腹瀉、惡心嘔吐發(fā)生率均高于對照組(P<0.05),可能與有益菌數(shù)量減少有關(guān),腸道菌群具有維護(hù)腸道屏障功能穩(wěn)定、促進(jìn)腸道上皮修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等作用[19]。由于雷替曲塞等化療藥物使腸道通透性增加,腸道屏障功能破壞,有益菌數(shù)量減少,患者胃腸道不良反應(yīng)增加。值得注意的是,本研究中觀察組與對照組術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、切口感染的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),且兩組均未出現(xiàn)腹腔感染,與陳濤等[20]的研究結(jié)果一致,說明術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療并不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率雖然低于對照組,但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明術(shù)中采用雷替曲塞腹腔灌注化療能否明顯降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率,進(jìn)而提高預(yù)后效果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。雷替曲塞作為新型胸苷酸合成酶抑制劑,可導(dǎo)致DNA斷裂和細(xì)胞凋亡,在抑制腫瘤細(xì)胞 DNA 合成、抗腫瘤活性方面具有良好的效果。研究表明,雷替曲塞可有效地抑制結(jié)腸癌細(xì)胞的生長速度[21],術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療不僅能殺滅術(shù)中脫落的癌細(xì)胞,而且還能殺滅淋巴系統(tǒng)、肝臟中轉(zhuǎn)移的微小病灶,減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會[22]。因此,術(shù)中腹腔灌注化療對預(yù)防腹腔種植轉(zhuǎn)移,以及改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后或具有較好效果。但是本研究的樣本量較少,結(jié)果可能存在偏倚,今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。
綜上所述,根治術(shù)中采用雷替曲塞腹腔灌注化療可降低高齡結(jié)直腸癌患者腸道有益菌數(shù)量,并提高患者血清炎癥因子水平及胃腸道不良反應(yīng)率。