秦 誠(chéng) 趙俊軍 張橋文

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胃腸外科，桂林市 541002，電子郵箱：qincheng7918@163.com)

結(jié)直腸癌是我國(guó)較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，多發(fā)于40歲以上的中老年人，基本病因與飲食習(xí)慣、消化道疾病、遺傳因素等有關(guān)[1]，其中腸道菌群失調(diào)對(duì)結(jié)直腸癌的發(fā)生具有一定的促進(jìn)作用，腸道菌群可通過(guò)刺激細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生而促進(jìn)炎癥過(guò)程，繼而促進(jìn)結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展[2]。目前治療結(jié)直腸癌主要以手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后化療為主[3]，但是術(shù)中可能會(huì)存在微小病灶未切除、腫瘤細(xì)胞脫落至腹腔等情況，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。因此，術(shù)中腹腔灌注化療在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用效果受到越來(lái)越多的關(guān)注，該法是在結(jié)直腸腫瘤切除后將化療藥物注入腹腔，直接殺滅腹腔內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞[5]。有研究表明，結(jié)直腸癌切除術(shù)中進(jìn)行雷替曲塞腹腔灌注化療不影響患者術(shù)后恢復(fù)，可明顯地降低復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率[6]。目前關(guān)于術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響鮮有報(bào)道，雷替曲塞腹腔灌注化療是否可以改善高齡結(jié)直腸癌患者的腸道菌群尚不明確。因此，本研究探究術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年12月我院收治的76例高齡結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；(3)符合局部晚期結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(4)已簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；(2)消化道梗阻或穿孔者；(3)合并重要器官功能不全者；(4)同期接受其他外科手術(shù)治療者；(5)術(shù)前接受新輔助化療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對(duì)照組，每組38例。觀察組中男性23例、女性15例，年齡62～78(70.76±3.96) 歲；對(duì)照組中男性25例、女性13例，年齡62～80(70.97±4.19)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。術(shù)中切除腫瘤后，創(chuàng)面徹底止血，生理鹽水沖洗腹腔并吸出腹腔液體。觀察組患者采用2 mg雷替曲塞(正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090325)溶解于250 mL的生理鹽水中，手術(shù)關(guān)腹前將其灌注病灶切除區(qū)域；對(duì)照組患者采用250 mL的生理鹽水灌注病灶切除區(qū)域。兩組患者均留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后腸道菌群和血清炎癥因子水平。腸道菌群檢測(cè)：患者術(shù)后首次自然排便時(shí)取新鮮尾便1 g，置入?yún)捬醮鼉?nèi)，0.5 h之內(nèi)送檢。取0.1 g的糞便置于EP管中，加入0.9 mL生理鹽水，系列10倍稀釋(標(biāo)本稀釋呈系列10-1、10-2、10-3……10-9，連同原液共10個(gè)稀釋度)，各稀釋度取0.01 mL分別接種至具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌選擇性培養(yǎng)基平板上，需氧菌37℃培養(yǎng)18 h，厭氧菌37℃厭氧培養(yǎng)24 h。根據(jù)平板菌落計(jì)數(shù)和稀釋度，計(jì)算每毫升標(biāo)本中活菌集落單位，活菌集落單位=(標(biāo)本質(zhì)量+稀釋度)/標(biāo)本質(zhì)量×稀釋度×菌落個(gè)數(shù)(或×10)計(jì)數(shù)，結(jié)果以每克糞便量中菌落形成單位的對(duì)數(shù)值表示[8]。炎癥因子檢測(cè)：術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，室溫下3 000 r/min離心10 min，收集上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測(cè)血清炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，操作步驟嚴(yán)格參照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行,試劑盒均購(gòu)自Thermo Fisher Scientific公司(批號(hào)：KAC1751、KHC0061、KHA0031)。(2)比較兩組患者術(shù)后1周內(nèi)的不良反應(yīng)(腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等)、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥(腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、腹腔感染等)發(fā)生情況，以及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后定期返院復(fù)查增強(qiáng)CT，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的CT征象表現(xiàn)為骶前出現(xiàn)密度均勻或不均勻、分布不對(duì)稱(chēng)的軟組織腫塊，增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化，若有中心壞死，邊緣呈高低不平的環(huán)狀強(qiáng)化；吻合口復(fù)發(fā)表現(xiàn)為吻合口壁不規(guī)則增厚、腔變窄，且伴有盆腔組織器官受累。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)、肝臟、肺、腦、骨等其他組織臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移，采用增強(qiáng)CT、MRI、骨掃描等相關(guān)檢查進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后腸道菌群數(shù)量的比較 兩組患者術(shù)后腸道菌群中的具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、酵母菌數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組的雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后血清炎癥因子水平的比較 術(shù)后3 d，觀察組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況的比較 觀察組術(shù)后腹瀉、惡心嘔吐發(fā)生率均高于對(duì)照組(均P<0.05) ；而兩組術(shù)后腹脹、腸梗阻、吻合口瘺、切口感染及局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組均未出現(xiàn)腹腔感染。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，老年結(jié)直腸癌患者的發(fā)病率和死亡率不斷上升[9-10]，然而55%以上的結(jié)直腸癌患者確診時(shí)已處于臨床中晚期[11]，如何延長(zhǎng)老年結(jié)直腸癌患者生存時(shí)間是亟待解決的重要問(wèn)題。目前，臨床上對(duì)于老年局部晚期結(jié)直腸癌患者的治療仍以手術(shù)切除結(jié)合化療等綜合手段為主，雖然手術(shù)能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但是術(shù)中殘留的癌細(xì)胞會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，在結(jié)直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行腹腔內(nèi)化療得到廣泛應(yīng)用，其具有降低癌細(xì)胞腹腔種植率的優(yōu)點(diǎn)[12-14]。但是化療藥物可誘發(fā)腸道黏膜的微炎癥，損傷腸道黏膜，破壞腸道屏障功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)[15]。雖然術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療可降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[6]，但其是否改善了患者的腸道菌群或炎癥反應(yīng)尚不明確。因此，本研究探討術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響，以期為此類(lèi)患者的臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后腸道菌群中的具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、酵母菌數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但是觀察組的雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療可能減少患者腸道有益菌的數(shù)量。研究表明，化療藥物多為細(xì)胞毒藥物，其在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也破壞了腸道免疫功能，導(dǎo)致腸道菌群的總數(shù)明顯減少、多樣性下降、菌群比例失衡，特別是厭氧菌屬的益生菌明顯減少[16]。化療藥物還能刺激腸道產(chǎn)生內(nèi)毒素，并通過(guò)激活Toll樣受體4/核因子κB通路誘導(dǎo)IL-6、TNF-α等促炎介質(zhì)的表達(dá)，引起腸道中T細(xì)胞分化抗原輔助性T細(xì)胞異常表達(dá)，針對(duì)腸道共生菌群的 T 細(xì)胞特異性受體，刺激巨噬細(xì)胞放大殺菌作用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，可能與化療藥物刺激Toll樣受體2/Toll樣受體4信號(hào)通路，誘導(dǎo)IL-6、TNF-α 的表達(dá)增高有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腹瀉、惡心嘔吐發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)，可能與有益菌數(shù)量減少有關(guān)，腸道菌群具有維護(hù)腸道屏障功能穩(wěn)定、促進(jìn)腸道上皮修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等作用[19]。由于雷替曲塞等化療藥物使腸道通透性增加，腸道屏障功能破壞，有益菌數(shù)量減少，患者胃腸道不良反應(yīng)增加。值得注意的是，本研究中觀察組與對(duì)照組術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、切口感染的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且兩組均未出現(xiàn)腹腔感染，與陳濤等[20]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療并不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率雖然低于對(duì)照組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)中采用雷替曲塞腹腔灌注化療能否明顯降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而提高預(yù)后效果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。雷替曲塞作為新型胸苷酸合成酶抑制劑，可導(dǎo)致DNA斷裂和細(xì)胞凋亡，在抑制腫瘤細(xì)胞 DNA 合成、抗腫瘤活性方面具有良好的效果。研究表明，雷替曲塞可有效地抑制結(jié)腸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)速度[21]，術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注化療不僅能殺滅術(shù)中脫落的癌細(xì)胞，而且還能殺滅淋巴系統(tǒng)、肝臟中轉(zhuǎn)移的微小病灶，減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[22]。因此，術(shù)中腹腔灌注化療對(duì)預(yù)防腹腔種植轉(zhuǎn)移，以及改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后或具有較好效果。但是本研究的樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，根治術(shù)中采用雷替曲塞腹腔灌注化療可降低高齡結(jié)直腸癌患者腸道有益菌數(shù)量，并提高患者血清炎癥因子水平及胃腸道不良反應(yīng)率。