尹 維 宋科鷹

(四川省綿陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科，綿陽市 621000，電子郵箱：xiangguo05@126.com)

妊娠合并血小板減少較為常見，發(fā)生率為6.6%～11.6%[1]，僅次于妊娠期貧血。妊娠合并血小板減少的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與免疫系統(tǒng)疾病、遺傳因素、血液系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)，其以妊娠期血小板減少(gestational thrombocytopenia,GT)最為常見[2]。妊娠合并血小板減少患者因血小板減少多表現(xiàn)為不同程度的凝血功能障礙，嚴(yán)重者容易導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)出血量增加、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息及新生兒血小板減少等并發(fā)癥，危及母嬰生命安全[3]。此外，多項(xiàng)臨床研究表明，不同病因及不同程度的妊娠合并血小板減少患者的母嬰結(jié)局間也存在較大差異[4-5]。因此，重視妊娠合并血小板減少患者的產(chǎn)前檢查及對(duì)癥治療，是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)尚無關(guān)于妊娠合并血小板減少患者的治療、管理的相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，基于此，本研究回顧性分析530例妊娠合并血小板減少患者的臨床資料，比較妊娠合并不同程度血小板減少患者的凝血功能及母嬰結(jié)局，為妊娠合并血小板減少患者的臨床診治及圍生期管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年3月我院收治的530例妊娠合并血小板減少患者為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院婦產(chǎn)科建檔并定期產(chǎn)檢者；(2)符合妊娠合并血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)采血前2周內(nèi)未服用過任何影響血小板數(shù)量藥物者；(4)患者及家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容、目的，且自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性及獲得性凝血因子缺乏者；(2)患有FIB相關(guān)疾病者；(3)臨床資料不完整者。參照文獻(xiàn)[7]，根據(jù)分娩前血小板最低計(jì)數(shù)結(jié)果將妊娠合并血小板減少患者分為輕度組[(50～100)×109/L]338例、中度組[(20～50)×109/L]145例及重度組(<20×109/L)47例。輕度組產(chǎn)婦年齡19～41(26.38±4.55)歲，分娩時(shí)孕周35～41(37.23±4.57)周，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦各203例和135例；中度組產(chǎn)婦年齡20～44(26.96±4.61)歲，分娩時(shí)孕周36～40(37.15±4.66)周，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦各92例和53例；重度組產(chǎn)婦年齡22～42(26.18±4.26)歲，分娩時(shí)孕周36～42(37.18±4.61)周，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦各32例和15例。選取同期在我院產(chǎn)科建檔并定期產(chǎn)檢的100例健康產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡19～40(26.12±4.49)歲，分娩時(shí)孕周36～41(37.45±4.62)周，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦各66例和34例，血小板計(jì)數(shù)均正常[(100～300)×109/L]。4組產(chǎn)婦的年齡、孕周、初產(chǎn)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集 收集所有研究對(duì)象分娩前血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)及血栓彈力檢測(cè)的結(jié)果，其中凝血四項(xiàng)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)，血栓彈力檢測(cè)指標(biāo)包括凝固時(shí)間(K)、α角(凝固角)、血栓最大幅度(maximum amplitude,MA)、凝血指數(shù)(coagulation index,CI)。統(tǒng)計(jì)所有產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)時(shí)出血量，以及是否出現(xiàn)早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息及新生兒血小板減少等不良結(jié)局。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)GT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:① 妊娠期間血小板計(jì)數(shù)結(jié)果兩次<100×109/L;② 抗血小板抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性；③ 分娩后血小板計(jì)數(shù)正常；④ 凝血時(shí)間、抗核抗體等臨床指標(biāo)正常；⑤ 肝腎功能正常。(2)妊娠高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH)的診斷參照第 9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)、巨幼細(xì)胞性貧血、地中海貧血、再生障礙性貧血等血液相關(guān)疾病診斷參照《血液病診斷療效與標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(4)新生兒窒息按照《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。(5)新生兒血小板減少主要根據(jù)血小板<150×109/L進(jìn)行診斷[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)采取連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠合并不同程度血小板減少患者的病因分布 530例妊娠合并血小板減少患者的病因主要為GT，其次為PIH及ITP，其他病因少見，包括自身免疫性疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、巨幼細(xì)胞貧血、Rh血型不合、地中海貧血、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)、再生障礙性貧血等。見表1。

表1 不同程度妊娠合并血小板減少患者的病因分布[n(%)]

2.2 4組產(chǎn)婦的凝血功能指標(biāo)的比較 4組PT、APTT、TT、FIB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但隨著血小板計(jì)數(shù)的降低，PT、APTT、TT并無逐漸延長(zhǎng)的趨勢(shì)，F(xiàn)IB水平也無逐漸降低的趨勢(shì)。4組血栓彈力檢測(cè)指標(biāo)K、α角、MA 和CI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且對(duì)照組、輕度組、中度組、重度組K值依次升高，α角、MA和CI均依次降低(均P<0.05)。見表2。

表2 4組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 4組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的比較 中度組及重度組的剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組，且輕度組、中度組及重度組的剖宮產(chǎn)率依次升高(均P<0.05)；4組的產(chǎn)時(shí)出血量，以及早產(chǎn)、死胎、新生兒血小板減少、新生兒窒息的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 4組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的比較[n(%)]

3 討 論

血小板減少是妊娠期婦女常見的血液系統(tǒng)疾病，隨著孕周增加，產(chǎn)婦血容量不斷增加，同時(shí)血液循環(huán)中血小板消耗增加，體內(nèi)出現(xiàn)血小板量與質(zhì)的改變，此改變?yōu)樯硇愿淖?，血小板?shù)量下降程度較低，對(duì)分娩方式及母嬰結(jié)局的影響較小[7]。反之，病理性的血小板減少常常導(dǎo)致不良的母嬰結(jié)局，包括早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后大量出血、新生兒血小板減少等。

近年來，國(guó)內(nèi)外有關(guān)妊娠合并血小板減少病因和母嬰結(jié)局的研究逐漸增多。諸多研究證實(shí)，該疾病的發(fā)生與產(chǎn)婦免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及遺傳因素相關(guān)，其主要病因?yàn)镚T，其次為PIH、ITP，其他病因所導(dǎo)致的妊娠合并血小板減少較為少見，包括妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞貧血及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[12-14]。本研究結(jié)果亦顯示，GT是本組妊娠合并血小板減少患者的最主要病因，其次為PIH和ITP，其占比分別為62.45%、10.94%和6.98%，與其他研究結(jié)果[15]相近。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、輕度組、中度組、重度組的凝血四項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但隨著血小板計(jì)數(shù)的降低，PT、APTT、TT并無逐漸延長(zhǎng)的趨勢(shì)，F(xiàn)IB水平也無逐漸降低的趨勢(shì)，這說明傳統(tǒng)的凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)并不隨血小板數(shù)量的減少而發(fā)生異常，且對(duì)不同程度血小板減少的產(chǎn)婦的凝血功能變化監(jiān)測(cè)效果不佳。

血栓彈力指標(biāo)檢測(cè)是近年來逐漸發(fā)展起來的檢測(cè)凝血全過程的技術(shù)，現(xiàn)階段已廣泛應(yīng)用于多種疾病凝血和纖溶功能的監(jiān)測(cè)[16]。其中，K是血凝塊完全形成所需要的時(shí)間，是反映纖維蛋白功能和水平的指標(biāo)；α角是纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，反映部分血小板功能及FIB水平；MA是直觀反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度的指標(biāo)，亦可側(cè)面反應(yīng)血小板數(shù)量及功能；CI是反映總體血凝狀態(tài)的指標(biāo)，CI<-3則提示處于低凝狀態(tài)，CI>+3則提示處于高凝狀態(tài)。K、α角均是以反映FIB水平為主的指標(biāo)，受FIB水平、凝血因子及血小板數(shù)量影響[17]。本研究結(jié)果提示，與正常孕婦相比，妊娠合并血小板減少患者的K值升高，α角、MA 和CI降低，且隨著血小板減少程度加重，患者K值呈升高趨勢(shì)，α角、MA 和CI呈降低趨勢(shì)(均P<0.05)。這表明血栓彈力指標(biāo)較傳統(tǒng)的凝血功能指標(biāo)能更好地反映妊娠合并血小板減少患者的凝血功能變化。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，4組孕婦的產(chǎn)時(shí)出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮原因?yàn)楫a(chǎn)時(shí)出血量不僅由血小板數(shù)量決定，還與凝血纖溶系統(tǒng)功能異常、軟產(chǎn)道損傷等因素相關(guān)[18]。但隨著血小板減少程度的加劇，妊娠合并血小板減少患者剖宮產(chǎn)率呈逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)。分娩方式往往需要結(jié)合內(nèi)外科疾病類型及病情程度等多因素進(jìn)行分析后決定，妊娠合并血小板減少患者單純血小板減少并不能作為剖宮產(chǎn)分娩的手術(shù)指征，且此類患者分娩方式的選擇目前尚無明確的臨床指南及專家共識(shí)可供參考，排除其他剖宮產(chǎn)指征后，仍推薦陰道試產(chǎn)。此外，4組新生兒血小板減少、新生兒窒息、早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，孕婦合并血小板減少對(duì)新生兒的影響仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，妊娠合并血小板減少患者的傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)并不隨血小板數(shù)量的減少而發(fā)生異常，但血栓彈力檢測(cè)指標(biāo)均異常，且可反映凝血功能的變化。妊娠合并血小板減少患者的剖宮產(chǎn)率隨著血小板計(jì)數(shù)的減少而增加，但分娩方式應(yīng)結(jié)合具體病情而決定。