趙青青 阮毅燕 馮軍壇 陳 殷 陳瑜毅 王金秋 黃雪林
(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童神經內科,南寧市 530000,電子郵箱: 269929096@qq.com)
結節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex,TSC)是一種常染色體顯性遺傳的神經皮膚綜合征,發(fā)病率為1/10 000~1/6 000[1]。該病病理基礎為累及機體各系統(tǒng)的錯構瘤,面部血管纖維瘤、癲癇、智力低下為TSC典型三聯(lián)征。研究表明,TSC1、TSC2基因突變與TSC的發(fā)病密切相關[2]。腫瘤抑制基因TSC1編碼錯構瘤蛋白與TSC2基因編碼馬鈴薯球蛋白在體內形成二聚體,傳導生長因子和能量調控信號等,從而調節(jié)雷帕霉素受體化合物1的活動[3]。當TSC1或TSC2基因發(fā)生突變時,哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR) 通路異常激活,細胞異常增殖,從而導致疾病的發(fā)生。目前國內關于TSC的研究多為針對TSC的臨床分析和TSC基因突變的病例報告,關于TSC基因型與臨床表型關系的研究報告較少。因此,本文探討TSC基因型與臨床表型的關系,旨在為該病的臨床和遺傳咨詢提供參考。
1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2020年1月在我院診治的24例TSC患兒作為研究對象。納入標準:符合1998年美國結節(jié)性硬化癥聯(lián)盟制定的TSC診斷標準[4]。排除標準:(1)病例資料不完整;(2)因各種因素未能連續(xù)治療或隨訪失敗的病例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過,患兒監(jiān)護人均對本研究知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 病歷資料收集:收集TSC患兒的病歷資料,包括性別、年齡、就診原因、癲癇起病年齡、病程、癲癇發(fā)作形式、發(fā)作頻率、家族史、皮膚損害、認知發(fā)育、治療、隨訪等資料,所有患兒均接受頭顱MRI或CT、腦電圖、心臟彩超、腎臟彩超、眼底及基因檢查,并評估發(fā)育情況。
1.2.2 標本采集:采集患兒及其父母的外周隨機靜脈血2 mL,置于乙二胺四乙酸 抗凝管中,于4℃冰箱保存,12 h內送北京華康基因康旭醫(yī)學檢驗所進行基因檢測。
1.3 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以例數和百分比表示,組間比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 一般情況 24例患兒中男性17例、女性7例,男女比例2.43 ∶1,發(fā)病年齡1 d至9歲10個月,中位發(fā)病年齡7個月;就診年齡1 d至13歲11個月,中位就診年齡1.54歲。4例患兒有TSC家族史。
2.2 臨床表現 23例患兒因癲癇發(fā)作就診,1例患兒因檢查發(fā)現心臟橫紋肌瘤就診。所有患兒均有癲癇發(fā)作,發(fā)作形式包括痙攣發(fā)作、局灶性發(fā)作、全身強直發(fā)作、全身強直陣攣發(fā)作,同一患兒可有多種發(fā)作形式,其中痙攣發(fā)作12例(50.00%),腦電圖提示高度失律6例,不典型高度失律1例。24例患兒中1例頭顱影像學檢查陰性,其余23例可見腦皮質結構異?;蚴夜苣は陆Y節(jié)。23例(95.83%)患兒存在皮膚損害,其中色素脫失斑的發(fā)生率最高(91.67%,22/24 ),其他皮膚損害包括面部血管纖維瘤、鯊魚皮樣斑、牛奶咖啡斑、前額纖維斑塊,未發(fā)現甲周纖維瘤和斑斕樣皮損。所有患兒完善臟器B超及眼底檢查,結果顯示異常10例(均為TSC2基因突變者),其中心臟橫紋肌瘤5例(20.83%)、腎錯構瘤3例(12.50%)、視網膜色素脫失斑1例(4.17%)、視網膜錯構瘤1例(4.17%)。24例患兒發(fā)育評估結果顯示9例(37.50%)發(fā)育正常、15例(62.50%)發(fā)育落后。見表1。
表1 24例TSC患兒的臨床表現
2.3 基因檢測結果 24例患兒完善基因檢查,其中23例(95.83%)檢查結果呈陽性,1例(4.17%)呈陰性。6例(25.00%)發(fā)生TSC1基因突變,17例(70.83 %)發(fā)生TSC2基因突變,TSC1、TSC2基因突變比率為1 ∶2.83。本組患兒基因突變類型包括錯義突變8例、無義突變6例、剪切突變5例、移碼突變4例,錯義變發(fā)生率較高。在4例有TSC家族史的患者中,TSC1基因突變2例,TSC2基因突變2例,TSC1、TSC2基因突變比率為1 ∶1。
2.4 結節(jié)性硬化癥基因型與臨床表型的相關性分析 根據基因檢查結果,將患兒分為TSC1基因突變組和TSC2基因突變組。相較于TSC1基因突變組,TSC2基因突變組患兒中癲癇發(fā)病年齡<1歲、病變累及2個以上臟器者的比例更高(均P<0.05),而兩組在性別、家族史、皮膚損害類型、頭顱影像學改變、是否合并痙攣發(fā)作、是否智力發(fā)育落后等方面的比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。
表2 結節(jié)性硬化癥基因型和臨床表型的關系[n(%)]
TSC是以錯構瘤為病理基礎,累及皮膚、腦、心、腎、視網膜等全身多臟器的遺傳性疾病,目前已明確與TSC1、TSC2基因突變有關。TSC1基因定位于染色體9q34.2上,由23個外顯子組成,其中第1、2外顯子無編碼功能,轉錄產物為8.6kb的mRNA,編碼相對分子量為130 000,是由1 164個氨基酸組成的錯構瘤蛋白;TSC2 基因定位于染色體16p13.3上,包含41個編碼外顯子和 1個非編碼功能的先導外顯子,轉錄產物為約5.4 kb的mRNA,編碼相對分子量為198 000,是由1 807個氨基酸組成的馬鈴薯球蛋白[5-6]。二者在體內形成錯構瘤蛋白-馬鈴薯球蛋白二聚體,抑制mTOR信號通路。當TSC1或TSC2基因突變,mTOR通路異常激活時,可導致TSC發(fā)生。TSC1和TSC2 基因突變類型主要有無義突變、錯義突變、剪切突變、移碼突變、大片段缺失,其中TSC1基因突變以無義突變、移碼突變、剪切突變?yōu)橹?,TSC2基因突變多為錯義突變(占25%~32%)、大片段缺失或重組(占12%~17%)[7]。
皮膚損害是TSC的主要臨床表現之一。Northrup等[11]的研究結果顯示,TSC患者中出現色素脫失斑的比率為 87%~100%,面部血管纖維瘤為75%~90%,甲周纖維腺瘤為20%~88%,鯊魚皮樣斑約為50%,斑斕樣皮損為3%~58%。Au等[9]研究發(fā)現TSC2基因突變者更易出現色素脫失斑。孫丹等[12]發(fā)現TSC2基因突變更易發(fā)生面部血管纖維瘤。本組患兒色素脫失斑發(fā)生率(91.67% )與文獻[11]報告一致,其余皮膚損害的發(fā)生率均較上述文獻報告低,考慮可能是由于本組患兒年齡偏小,部分皮膚損害尚未顯現。本研究中,患兒TSC1、TSC2基因突變組的各種類型皮膚損害發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),與既往研究[9,12]報告的結果不一致,考慮也與本組病例數少、患者年齡偏小有關,尚需擴大樣本量進行長期隨訪。
癲癇是TSC的另一主要臨床表現。研究表明,TSC患者癲癇的發(fā)生率約為 90%~96%,TSC2 基因突變者通常在1歲內起病,可伴有神經系統(tǒng)發(fā)育遲緩和認知障礙[13]。李花等[14]研究發(fā)現,TSC1基因突變組與TSC2基因突變組1歲以內癲癇發(fā)病者占比差異有統(tǒng)計學意義。本組患兒癲癇發(fā)生率為100%,TSC1基因突變組中有33.33%患兒的癲癇發(fā)病年齡<1歲,TSC2基因突變組中有82.35%患兒的癲癇發(fā)病年齡<1歲,TSC1基因突變組與TSC2基因突變組中癲癇發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而這與李花等[14]研究結果一致。在本研究中,TSC1基因突變組中有33.33%患兒存在發(fā)育落后,TSC2基因突變組中有70.59%患兒存在發(fā)育落后,二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與相關文獻[13]不符,考慮可能與本研究中的部分患者年齡小,隨訪時間短有關。在本研究中,TSC1基因突變組中有33.33%患兒出現痙攣發(fā)作,TSC2基因突變組中有58.82%的患兒出現痙攣發(fā)作,二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而這與李花等[14]研究發(fā)現TSC2基因突變與痙攣發(fā)作存在明顯相關性不符,原因可能與本組病例數少有關。
TSC除了累及皮膚和中樞神經系統(tǒng),亦可累及全身其他臟器。Jansen等[15]研究發(fā)現,TSC2基因突變者心臟橫紋肌瘤的發(fā)生率較高。還有研究發(fā)現,TSC2基因突變者較TSC1基因突變者更易出現腎臟病變[15-16]。國內外均有研究發(fā)現,存在視網膜病變的TSC患者TSC2基因突變的發(fā)生率較高[12,15-16]。在本組患兒中,除了累及皮膚和中樞神經系統(tǒng)外,尚有5例TSC2基因突變患兒病變累及心臟,3例TSC2基因突變患兒病變累及腎臟,2例TSC2突變患兒病變累及視網膜,TSC2基因突變組病變累及2個以上臟器的比例高于TSC1基因突變組(P<0.05)。這說明TSC2基因突變較TSC1基因突變的臨床表型更為嚴重,TSC2基因突變更容易累及2個以上臟器,容易出現心臟、腎臟、視網膜病變,與上述文獻結果相似。
綜上所述,在TSC患者中TSC2基因突變較TSC1突變更為常見,臨床表型更為嚴重,癲癇發(fā)病年齡更早,更易累及心臟、腎臟、視網膜等臟器。但本研究也存在不足之處:本研究為單中心研究,病例數偏少,隨訪時間較短,未對具體基因突變類型與臨床表型進行相關性研究。今后需要進行多中心、大樣本量的研究,并對TSC患兒進行長期隨訪進一步驗證本研究結論。