賈震宇 劉永剛 沈洪園 陳加榮 區(qū)永亮 李昌釗 金焱 楊貽明 李憑躍

髖關節(jié)發(fā)育不良 (development dysplasia of the hip，DDH) 是發(fā)病率最高的先天性髖關節(jié)疾病[1]。DDH 具有共同的病理生理學特征，由解剖異常導致髖關節(jié)接觸應力增加，髖關節(jié)長期處于一種非生理的磨損狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)髖關節(jié)解剖及生物力學的異常，包括髖臼淺小平坦、髖臼包容度差、臼 - 頭形態(tài)不匹配、股骨頸短縮、股骨近端髓腔狹窄、髖臼及股骨頸前傾角增大、髖關節(jié)周圍組織增生攣縮畸形，進而出現(xiàn)不穩(wěn)、撞擊，最終進展為退行性關節(jié)炎[2]。盡管有一些非手術治療的替代療法，但許多晚期 DDH 的患者最終需要接受人工全髖關節(jié)置換術 (total hip arthroplasty，THA) 治療[3]。由于 DDH 發(fā)病年齡低及存在解剖變異的特性，使得 DDH 患者 THA 的失敗率顯著高于一般人群[4]。

Crowe 分型是最為常用的分類方法，用于評估患者病情及比較不同治療方案的療效[5]。Crowe 等[5]依據(jù)股骨頭近端移位程度將 DDH 分為 4 型，移位的距離定義為骨盆正位 X 線片中受累側(cè)股骨頭頭頸部交界處到雙側(cè)淚滴連線的垂直距離。半脫位程度則是通過計算該距離與未變形股骨頭垂直直徑的比例得出；當雙側(cè)股骨頭均變形時，則是通過計算與骨盆高度的比例 (從髂棘的最高點到坐骨結(jié)節(jié)下緣的距離) (表 1)。Crowe Ⅱ / Ⅲ 型 DDH，類似于 Hartofilakidis 分型的低脫位型，股骨頭與假臼形成關節(jié)連接，假臼部分覆蓋真臼，放射影像片中看起來是兩個重疊的髖臼，假臼下部分是起自真臼上環(huán)水平的骨贅，真臼發(fā)育較差，外側(cè)壁常常伴有缺損[6]。目前，運用于 Crowe Ⅱ / Ⅲ 型 DDH 髖臼側(cè)的重建方式很多且極具爭議性，包括高髖關節(jié)中心重建技術、臼杯內(nèi)移技術、臼頂重建技術 (結(jié)構(gòu)性植骨)、 內(nèi)壁位移截骨術等，均具有鮮明的優(yōu)缺點[7-10]。

表1 DDH 的 Crowe 分型Tab.1 Crowe DDH

本研究對 19 例 (21 髖) Crowe Ⅱ / Ⅲ 型 DDH 合并骨性關節(jié)炎的患者行自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨 THA 治療，術中運用反銼裝置對股骨頭進行打磨，取得良好的療效，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對象為自 2017 年 1 月至 2018 年 12 月在我院診斷為 Crowe Ⅱ / Ⅲ 型 DDH 并接受自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨 THA 治療的患者?；谟跋駥W結(jié)果和術中確認評估存在髖臼缺損是納入本次研究的必要條件，當臼杯理想位置處有超過 20% 未被骨性結(jié)構(gòu)覆蓋，即被認為是自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨的適應證[11]。本研究共納入受試者 19 例 (21 髖)；其中男 4 例 (4 髖)，女 15 例 (17 髖)，其中 Crowe Ⅱ 型 14 例，Crowe Ⅲ 型 7 例，繼發(fā)骨性關節(jié)炎比例為 95.2% (20 / 21)；受試者平均年齡為 51 (28～66) 歲，術前 Harris 評分為 (46.2±9.6) 分，隨訪時間為 3 個月、1 年。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)本院倫理委員會同意后，進行本實驗研究。

二、手術方法

取側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。手術切口為髖關節(jié)后外側(cè)切口；切開皮膚，皮下脂肪，電刀切開闊筋膜，沿臀大肌走形方向?qū)⑵溻g性劈開，顯露大轉(zhuǎn)子?？p扎絲線確定股骨大轉(zhuǎn)子初始位置，分離粗隆滑囊并將其向后剝離顯露短外旋肌群，屈曲內(nèi)旋并伸直髖關節(jié)，顯露梨狀肌及上肌，在股骨附著點切斷短外旋肌群、股方肌，可吸收線縫合肌腱標志。向后翻轉(zhuǎn)短外旋肌群，保護坐骨神經(jīng)，顯露關節(jié)囊。T 字形切開關節(jié)囊。取頭器取出股骨頭，顯露髖臼窩，切除髖臼盂唇及周圍增生骨贅，將取下股骨頭用反銼裝置打磨股骨頭表面軟骨 (圖 1)，回植原髖臼窩作結(jié)構(gòu)植，螺釘固定，在原髖臼下方偏內(nèi)側(cè)找出真臼窩，以髖臼銼打磨髖臼，脈沖槍沖洗術區(qū)，安裝髖臼假體及髖臼螺釘，安裝襯墊。屈曲髖關節(jié)、膝關節(jié)，顯露股骨粗隆間基底，咬除周圍骨贅，開槽，擴髓，沖洗髓腔，安裝股骨柄假體，安裝球頭試模，牽拉右下肢、屈曲膝關節(jié)，外展髖關節(jié)復位，檢查髖人工關節(jié)各方向活動良好，松緊度合適，標記線檢查下肢無明顯位移變化，牽拉假體試模脫位，安裝球頭，牽引復位，再次檢查髖人工關節(jié)各方向活動良好，沖洗術區(qū)，留置傷口引流管，可吸收線縫合后側(cè)關節(jié)囊，將短外旋肌群縫合于大粗隆后側(cè)。

圖1 THA 結(jié)構(gòu)性植骨流程 a：反矬裝置；b：股骨頭打磨；c：顯露髖臼；d：股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨；e：髖臼杯置入；f：結(jié)構(gòu)性植骨螺釘固定Fig.1 THA with femoral head autograft a: An osteotribe device; b: Polished femoral head; c: Exposed acetabulum; d: Femroal head constructive autograft; e: Acetabular cup implant; f: Screw fixation

三、隨訪指標

隨訪的指標包括：(1) 主觀量表評分：Harris 評分、疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale， VAS)；(2) 圍術期及術后相關并發(fā)癥；(3) 體格檢查：雙下肢長度；活動度 (range of motion，ROM)；步態(tài)，是否存在臀中肌步態(tài) (Trendelenburg gait)； (4) 影像學檢查：術前、術后 1 天、術后 3 個月、術后 1 年的 X 線片及 CT 用于比較與評估；X 線片的評估是依據(jù) Johnston 等[12]的研究制定的。如 DeLee 和 Charnley 等[13]所述，使用 3 個區(qū)域?qū)χ补?- 關節(jié)窩界面的放射線透過率進行了分類，若連續(xù)性陰影線出現(xiàn)在 3 個區(qū)域 > 2 mm、髖臼杯位移 > 4 cm、固定螺釘斷裂、髖臼杯角度變化 > 5°，評定為髖臼假體松動。同時測量不同區(qū)域自體骨移植的覆蓋率。正常解剖位置的旋轉(zhuǎn)中心依據(jù)未受影響的對側(cè)確定，若對側(cè)無法確定則依據(jù) Boudriot 等[14]的描述確定。任何需要對髖臼部分進行翻修的情況被定義為手術失敗。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，對術前、術后膝關節(jié)功能評價指標進行統(tǒng)計學檢驗，分類指標采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量指標采用配對t檢驗，非正態(tài)分布計量指標采用 Wilcoxon 秩和檢驗，P< 0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

19 例 (21 髖) 關節(jié)置換無手術失敗，無相關并發(fā)癥發(fā)生。Harris 髖關節(jié)功能評分從術前 (46.2± 9.6) 分提高至術后 1 年 (85.1±7.1) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05)；疼痛緩解顯著，VAS 評分由術前 (6.9±1.6) 降低至術后 1 年 (1.0±0.8) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05)。末次隨訪單側(cè)患者雙下肢不等長為 (0.6±0.2) cm，未出現(xiàn)臀中肌步態(tài)，ROM 由術前 (77.5±17.9) ° 提高至術后 (118.4±10.4) ° (P< 0.05)。

X 線片及 CT 未出現(xiàn)移植物壞死、骨不連、明顯移位征象，末次隨訪時通過 X 線片及 CT 評估所有移植物均已愈合長入 (圖 2)。依據(jù) Delee / Charnley 區(qū)域劃分，結(jié)構(gòu)性植骨移植物覆蓋 76.2% 位于區(qū)域 Ⅰ 和 Ⅱ，23.8% 位于區(qū)域 Ⅰ，平均覆蓋角度為 74°，平均移植物厚度為 2.7 cm (圖 3)。對于 DDH 患者，髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心通常都位于較高偏外的位置，THA 術后髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)側(cè)平均矯正 22.1 mm，向遠端平均矯正 13.6 mm。

圖2 患者，男，51 歲，右側(cè)低脫位型 DDH a：術前 X 線片；b：術后 X 線片；c：術后 1 年 CT 示結(jié)構(gòu)性植骨骨長入良好Fig.2 Male, 51 years old, low dislocation DDH (right) a: Pre-operative X-ray; b: Post-operative X-ray; c: CT image 1 year post-operatively

圖3 結(jié)構(gòu)性植骨覆蓋范圍及移植物厚度 a：α 角為移植物覆蓋角度；b：d 為結(jié)構(gòu)性植骨的厚度Fig.3 Coverage and thickness of the constructive autograft a: α was defined as coverage angle of autograft; b: d was defined as thickness of autograft

討 論

本研究的結(jié)果顯示對有髖臼側(cè)嚴重骨缺損的 DDH 患者，可以通過自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合生物型臼杯的初次 THA 成功實現(xiàn)髖臼側(cè)生物學的重建，短期臨床隨訪結(jié)果令人滿意。

對于 Crowe Ⅱ / Ⅲ 型 DDH，其解剖特點為髖臼淺平，頂部呈斜坡狀，卵圓窩為骨贅覆蓋，股骨頭與假臼相關連，假臼與真臼有部分重疊。盡管已證實髖臼高中心技術，術后髖關節(jié)功能恢復良好，但因為在假臼位置放置假體，會造成髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外上移，身體重心至髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心距離增加，offset 減小，導致外展肌力臂縮短，為維持平衡收縮力增加，臼杯應力增加，易增加遠期假體松動概率[15]。且一般假臼部位前后壁菲薄，骨量少，難以安放正常大小假體。因此，多數(shù)學者認為恢復正常髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心位置是髖臼側(cè)獲得初始及長期穩(wěn)定性的保證[5,16]，理想的髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心可以改善髖關節(jié)力學環(huán)境，減少髖臼假體承受的異常應力，從而減輕磨損和松動。本研究中術后髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)側(cè)平均矯正 22.1 mm，向遠端平均矯正 13.6 mm，盡可能重建其正常旋轉(zhuǎn)中心，術后未出現(xiàn) Trendelenburg 步態(tài)。

多種手術方式可以重建原有的旋轉(zhuǎn)中心，最為常見的包括髖臼內(nèi)移技術、臼頂重建技術 (結(jié)構(gòu)性植骨)、內(nèi)壁位移截骨術[2]。髖臼內(nèi)移技術通過磨銼骨性髖臼或臼底控制性骨折實現(xiàn)髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的內(nèi)移[17]，該技術的中期隨訪研究良好，與骨水泥型及生物型臼杯翻修率低[6,18]。然而，該技術使髖臼內(nèi)移的程度是有限的，過度內(nèi)移可能會增加醫(yī)源性損傷，早期的研究也發(fā)現(xiàn)該技術主要弊端是使用小臼杯帶來的內(nèi)襯磨損的問題[19]。內(nèi)壁位移截骨術可以內(nèi)移髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的同時保證了髖臼的骨量及內(nèi)壁完整性，避免了打穿內(nèi)壁對盆腔臟器及髂腰肌的刺激[20]。然而，當髖臼內(nèi)側(cè)壁厚度 < 10 mm 時，則難以進行環(huán)狀截骨，截骨塊也趨于不穩(wěn)定[21]。雖然臼頂重建技術 (結(jié)構(gòu)性植骨) 因植入骨的吸收和髖臼松動等問題被人所詬病。然而，自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合生物型髖臼杯在 8～15 年的隨訪中被證實大部分病例可成功重建髖臼并增加骨盆的骨量[22]。相比較于傳統(tǒng)的骨水泥型髖臼假體，使用生物型髖臼假體臨床療效顯著提高，長期隨訪翻修率、臼杯松動率顯著下降 (表 2)[23-26]。所有隨訪案例在末次隨訪時，影像學結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)移植物壞死、骨不連、明顯移位的征象，且所有納入患者術后功能改善顯著，VAS 評分顯著下降。

表2 運用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合生物型髖臼假體的 THA 長期生存率Tab.2 Long-term survival rate of biological acetabular prosthesis combined with femoral head autograft

影響結(jié)構(gòu)性植骨的骨愈合因素有很多。(1) 骨的質(zhì)量是最為重要的因素之一，自體骨植骨效果顯著優(yōu)于同種異體骨 (尤其是對于懷疑有骨質(zhì)疏松的情況)。(2) 相對于宿主骨的移植骨接觸面需要特殊處理，本研究運用反銼裝置去除股骨頭表面骨皮質(zhì)至骨松質(zhì)廣泛滲血，再與宿主骨牢固固定。有效的再血管化和再塑性可以避免大塊結(jié)構(gòu)性植骨的吸收塌陷。(3) 螺釘方向也很重要，水平或接近水平的螺釘方向會增加螺釘斷裂及移植物吸收移位的風險。正確的螺釘放置可對重建的髖臼頂進行軸向加壓，以增強宿主骨與移植骨的結(jié)合與重塑。(4) 重建出正常的或者接近正常的髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心是關鍵，Stans 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，髖臼假體松動的患者旋轉(zhuǎn)中心相比較于未松動患者明顯偏上、偏外。 (5) 缺陷和移植物在大小和形狀的適配性也會影響到骨愈合的效果。(6) 足夠的覆蓋面積，文獻證實，宿主骨需覆蓋至少 70% 的臼杯表面積才能提供足夠的穩(wěn)定性，確保必要的骨長入[28]。

綜上所述，自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨 THA 治療 Crowe Ⅱ / Ⅲ 型 DDH 的短期臨床療效確實、可靠。該技術有助于恢復正常的髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，結(jié)構(gòu)性植骨骨愈合良好，保證了骨盆骨量，可以作為 Crowe Ⅱ / Ⅲ 型 DDH 的一種治療方案，其遠期療效有待進一步臨床研究證實。