扶春金

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建莆田 351100

呼吸機(jī)是ICU重癥患者治療過程中的一種常用輔助治療手段[1]，但是ICU重癥患者在應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行治療的過程中，易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），對(duì)患者的治療效果產(chǎn)生不利影響[2]。主要是由于ICU重癥患者病情較重，絕大多數(shù)患者存在意識(shí)障礙、自主能力較差，從而導(dǎo)致患者不能及時(shí)將口鼻、呼吸道分泌物排出，增加了其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生不僅會(huì)給患者帶來較大的痛苦，同時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響其治療效果，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸹颊咚劳鯷4]。臨床實(shí)踐表明，合理的護(hù)理干預(yù)在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中具有顯著的意義[5]。以下就以2018年2月—2020年3月期間在該院ICU住院并行呼吸機(jī)治療的重癥疾病患者128例為例，對(duì)綜合護(hù)理干預(yù)在ICU重癥呼吸機(jī)治療患者護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院ICU住院并行呼吸機(jī)治療的重癥疾病患者128例，根據(jù)患者所實(shí)施的護(hù)理方案將其分為觀察組和對(duì)照組，各64例。觀察組患者，男39例，女25例；年齡41~76歲，平均年齡（58.7±5.4）歲。對(duì)照組患者，男37例，女27例；年齡43~77歲，平均年齡（59.5±4.8）歲。兩組患者的組間資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該次研究獲得了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU住院治療，且采取呼吸機(jī)治療的患者；②患者呼吸機(jī)治療時(shí)間均在48 h以上；③患者或其家屬對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情，且同意自愿參與臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行呼吸機(jī)治療前已經(jīng)合并肺部感染的患者；②合并口腔疾病的患者；③合并急性出血、低氧血癥、哮喘的患者；④合并精神疾病的患者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組配合常規(guī)護(hù)理，包括：①無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理：在患者治療期間，要指導(dǎo)其取半臥位，每次餐后不可立即使用呼吸機(jī)治療治療。根據(jù)患者的具體情況選擇合理的面罩，妥善固定，密切關(guān)注患者呼吸機(jī)治療期間的癥狀、體征變化情況，積極促進(jìn)排痰，避免通氣不足。在患者撤去呼吸機(jī)后，給予吸氧治療，并指導(dǎo)患者積極地進(jìn)行呼吸功能鍛煉，改善其肺功能。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者日常清淡飲食，注重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素的攝入，鼓勵(lì)患者進(jìn)食蔬菜、水果。指導(dǎo)患者每日規(guī)律飲食，平衡膳食。③并發(fā)癥護(hù)理：積極預(yù)防患者胃脹氣、皮膚受損、漏氣、排痰障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要使用加濕器、負(fù)壓引流，適當(dāng)調(diào)整位置，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)吸痰處理，及時(shí)清除口鼻分泌物。注意保護(hù)患者鼻梁受壓皮膚。

觀察組配合綜合護(hù)理干預(yù)，實(shí)施如下：①嚴(yán)格遵循無菌操作流程：在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作過程中，要嚴(yán)格按照無菌操作流程進(jìn)行，各項(xiàng)護(hù)理操作前，均嚴(yán)格按照七步洗手法認(rèn)真洗手。在護(hù)理操作實(shí)施前后要及時(shí)更換手套，以此來降低設(shè)備與手部之間的病原菌傳播，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。②強(qiáng)化口腔護(hù)理：對(duì)于行呼吸機(jī)治療的患者，使用洗必泰洗液每隔6 h對(duì)其實(shí)施1次口腔清潔護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，協(xié)助患者取坐臥位姿勢(shì)，以此來降低胃反流風(fēng)險(xiǎn)，避免細(xì)菌在口腔定植，而引起感染的發(fā)生。③氣道濕化護(hù)理：對(duì)患者的痰液粘稠度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并根據(jù)其痰液粘稠度對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化護(hù)理，對(duì)于痰液粘稠度一般的患者，每1 h在其氣道內(nèi)滴入濃度為10.45%的氯化鈉溶液10 mL；對(duì)于痰液粘稠度比較嚴(yán)重的患者，則給予沐舒坦與氯化鈉混合液持續(xù)泵入進(jìn)行氣道濕化。通過合理的氣道濕化護(hù)理，來達(dá)到有效促進(jìn)患者排痰的目的。④吸痰護(hù)理：首先協(xié)助患者采取側(cè)臥位，并以空拳輕拍患者的背部，以促進(jìn)患者痰液排出。對(duì)于痰液粘稠不易排出的患者，則配合給予霧化吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。對(duì)于采取以上方法排痰仍不見效的患者，則給予吸痰機(jī)吸痰處理。⑤體位護(hù)理：如果患者的病情允許，則采取床頭抬高30~45°的體位，且要定時(shí)改變患者的頭位姿勢(shì)，積極預(yù)防咽喉受損的發(fā)生。⑥加強(qiáng)鼻飼護(hù)理：對(duì)呼吸機(jī)治療患者，應(yīng)用小孔胃管進(jìn)行鼻飼，首先對(duì)氣囊進(jìn)行充氣，在進(jìn)行鼻飼時(shí)，將床頭抬高30°左右。每次鼻飼前均要回抽胃內(nèi)容物，以判斷患者的消化情況，對(duì)于應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的患者，也要進(jìn)行回抽、判斷，避免誤吸。在此基礎(chǔ)上檢查氣囊壓力是否充足。鼻飼量宜保持在200 mL/次左右，每隔4~6 h進(jìn)行1次。每次鼻飼完成后，要將胃管抬高，并保持2~3 min。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液以高蛋白、高熱量、富含維生素為原則，以此來積極改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其抗病能力。對(duì)于鼻飼患者必要時(shí)留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管和胃腸減壓管，預(yù)防反流誤吸。⑦加強(qiáng)交接班管理：護(hù)理人員在交接班時(shí)要對(duì)氣囊壓力進(jìn)行檢測(cè)，保證其壓力維持在25～30 cmH2O之間，并及時(shí)吸引氣囊上方的痰液，在這一過程中一方面要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，另一方面要保證不破壞密閉性。一旦存在分泌物沉淀或者是密閉性遭到破壞，則需立即更換吸痰管。⑧縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間：根據(jù)患者病情，合理選擇撤機(jī)時(shí)機(jī)，盡量減少其呼吸機(jī)治療時(shí)間。讓患者盡可能脫離呼吸機(jī)、拔除氣管導(dǎo)管，避免細(xì)菌在生物膜內(nèi)定植。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

觀察組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率7.81%，顯著低于對(duì)照組31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

2.2 兩組患者的主要血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者護(hù)理前的PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)值均相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者護(hù)理后的PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)值，較護(hù)理前均有明顯改善，且均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2改善情況比較(±s)

組別PaO2（mmHg）護(hù)理前 護(hù)理后PaCO2（mmHg）護(hù)理前 護(hù)理后SaO2（%）護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）t值P值56.66±5.11 56.25±4.87 0.465 0.321 90.15±5.76 81.13±4.62 9.773＜0.001 85.65±8.67 86.23±8.35 0.385 0.350 35.36±5.65 48.45±6.07 12.628＜0.001 71.38±2.31 72.42±2.28 2.563 0.006 97.11±1.22 89.62±1.17 35.448＜0.001

2.3 兩組患者的呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較

觀察組患者的呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較(±s)

表3 兩組患者的呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較(±s)

組別呼吸機(jī)治療時(shí)間（h）ICU住院時(shí)間（d） 總住院時(shí)間（d）觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）t值P值103.16±9.72 165.24±9.46 36.592＜0.001 4.26±1.18 7.88±1.09 18.028＜0.001 8.54±1.22 13.57±1.32 22.387＜0.001

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU重癥患者行機(jī)械通氣治療過程中發(fā)生率較高的一種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[6]，是導(dǎo)致機(jī)械通氣治療失敗，造成患者死亡的一個(gè)重要因素[7]。因此，在患者行呼吸機(jī)治療期間，積極預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，具有重要的意義[8]。

引起ICU重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因主要包括以下幾個(gè)方面：①人工氣道的建立使患者的上呼吸道屏障和防御作用喪失，導(dǎo)致細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道；②反復(fù)吸痰等操作增大了感染風(fēng)險(xiǎn)[9]；③咽部、消化道細(xì)菌定植的誤吸及管道表面細(xì)菌生物被膜形成[10]；④患者病情嚴(yán)重，禁食、放置鼻胃管等因素導(dǎo)致患者易出現(xiàn)胃食管反流，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入呼吸道[11]；⑤抗生素、激素等藥物的使用，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，造成二重感染；⑥患者機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)較長(zhǎng)、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、年齡幼小或高齡等[12]。分析以上因素，其中有絕大多數(shù)的因素是可以通過積極的護(hù)理干預(yù)來進(jìn)行有效規(guī)避或減輕，臨床也建議，對(duì)呼吸機(jī)治療患者配合實(shí)施科學(xué)化的護(hù)理干預(yù)，來降低其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這不僅是最有效的，也是最經(jīng)濟(jì)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防手段[13]。

從ICU重癥呼吸機(jī)治療患者的護(hù)理情況來看，目前主要以常規(guī)護(hù)理為主[14]。在常規(guī)護(hù)理實(shí)施過程中，著重關(guān)注的是患者住院治療期間的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素對(duì)治療效果所產(chǎn)生的影響，但是對(duì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素的關(guān)注和干預(yù)并不全面，導(dǎo)致其預(yù)防效果并不理想，無法從根本上規(guī)避高危因素，實(shí)現(xiàn)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的目的。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種更加全面化的護(hù)理模式，該護(hù)理模式從引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素入手，針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素，采取具有針對(duì)性的護(hù)理措施，以達(dá)到規(guī)避或減輕高危因素影響程度的目的，從而實(shí)現(xiàn)有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用效果[15]。該次研究中，通過對(duì)觀察組患者配合實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，獲得了顯著的應(yīng)用效果，充分證實(shí)了綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率具有顯著的作用。

從該次研究結(jié)果可以看到，實(shí)施了綜合護(hù)理干預(yù)的觀察組患者，其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為7.81%，顯著低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者的31.25%（P＜0.05）。這一結(jié)果充分表明，綜合護(hù)理能夠有效降低ICU重癥患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，這一研究結(jié)果與楊麗平等人[16]的研究結(jié)果相一致，其研究中，通過平行對(duì)照試驗(yàn)，將80例ICU重癥患者，按照其護(hù)理方式分為觀察組和對(duì)照組，每組40例患者，在呼吸機(jī)治療期間分別給予綜合護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為10.0%，顯著低于對(duì)照組的35.0%（P＜0.05），這一研究結(jié)果與該次研究相符，這也證實(shí)了綜合護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)ICU呼吸機(jī)治療的重癥疾病患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并對(duì)其血?dú)夥治鲋笜?biāo)具有明顯的改善作用，從而縮短患者的康復(fù)時(shí)間。