張軍，瞿平，朱大金，王華

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鹽城 224006

腎結(jié)石是發(fā)病率較高的常見病，尤其在中青年人群中，更易患此病，復(fù)發(fā)率普遍較高。由于結(jié)石大小不同，實(shí)際臨床癥狀可能有很大差異，這種差異為腎結(jié)石的臨床治療提供了重要參考[1]。大多數(shù)患者在患病期間都會(huì)有不同程度的腰痛等臨床癥狀。此外，患者在此期間還可能出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。根據(jù)臨床研究，腎結(jié)石的病因跟種族、年齡、環(huán)境、遺傳和生活習(xí)慣有關(guān)。在腎結(jié)石的治療中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的兩種重要手術(shù)方式。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的發(fā)展，并逐步應(yīng)用于臨床治療過程中。該研究納入該院2019年1—12月100例腎結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式分組，對(duì)照組50例采取經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，觀察組患者則實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)，探討了輸尿管軟鏡手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院100例腎結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式差異分組，觀察組50例，男女比例是25∶25；年齡27~67歲，平均（40.34±2.21）歲；平均結(jié)石直徑（2.21±0.13）cm。對(duì)照組50例，男女比例是31∶19；年齡26~61歲，平均（40.77±2.67）歲；平均結(jié)石直徑（2.29±0.15）cm。兩組研究對(duì)象的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組50例行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)?；颊呷砺樽?，先取截石位，在F8手部9.8輸尿管鏡下放置F5輸尿管導(dǎo)管，觀察并插入輸尿管導(dǎo)管。后俯臥位，B超定位結(jié)石，確定靶位后行腎穿刺。穿刺后將通道擴(kuò)張至18~20F，建立經(jīng)皮腎取石術(shù)通道。工作通道采用F8尖端9.8輸尿管鏡，行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后保留F14腎造瘺管和雙J管，術(shù)后5 d拔除腎造瘺管，2~4周拔除雙J管。

觀察組患者則實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)。采用軟性輸尿管鏡治療?；颊咝腥砺樽?，取截石位，用F8手9.8型輸尿管鏡觀察擴(kuò)張輸尿管，留置0.035鎳鈦超滑導(dǎo)絲，沿其方向插入輸尿管鏡外鞘，放置輸尿管鏡觀察探查結(jié)石，明確方位和條件后，放置200 m鈥激光光纖碎石，直至結(jié)石<3 mm。術(shù)后保留5-7F雙J管，術(shù)后2~4周拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)總的耗時(shí)、術(shù)中失血、入院到出院的日數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前和術(shù)后半年患者生活質(zhì)量水平（參考SF-36量表中的社會(huì)功能、生理功能、情感職能3項(xiàng)，每一項(xiàng)0~100分，越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)總的耗時(shí)、術(shù)中失血、入院到出院的日數(shù)對(duì)比

觀察組手術(shù)總的耗時(shí)（60.12±10.55）min和對(duì)照組（60.45±10.12）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.160，P＞0.05）；觀察組術(shù)中失血、入院到出院的日數(shù)（11.01±2.21）mL、（4.78±0.21）d低于對(duì)照組（81.21±21.45）mL、（8.61±2.01）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.020、13.401，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)總的耗時(shí)、術(shù)中失血、入院到出院的日數(shù)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)總的耗時(shí)、術(shù)中失血、入院到出院的日數(shù)對(duì)比(±s)

組別手術(shù)總的耗時(shí)(min)術(shù)中失血（mL）入院到出院的日數(shù)（d）對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值60.45±10.12 60.12±10.55 0.160 0.874 81.21±21.45 11.01±2.21 23.020<0.001 8.61±2.01 4.78±0.21 13.401<0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005,P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量水平對(duì)比

手術(shù)前兩組生活質(zhì)量水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），而在手術(shù)后半年比較，顯示觀察組生活質(zhì)量水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量水平對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量水平對(duì)比[（±s），分]

組別時(shí)間社會(huì)功能生理功能 情感職能觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)術(shù)前半年術(shù)前半年50.45±5.12 89.24±10.23 50.55±5.02 80.12±9.45 56.55±4.26 90.13±6.21 56.35±4.24 85.78±5.45 59.55±2.12 93.54±4.61 59.68±2.71 89.01±3.34

3 討論

腎結(jié)石形成的主要原因是尿液礦化異常，導(dǎo)致鈣鹽在泌尿系統(tǒng)中不斷形成，并在長期積聚中逐漸形成結(jié)石。目前，臨床治療以微創(chuàng)手術(shù)為主。外科治療的主要目的是清楚地檢測出體內(nèi)的結(jié)石，準(zhǔn)確地取出結(jié)石。在臨床治療中，微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡檢查。近年來，隨著臨床醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)治療在腎結(jié)石的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方法，手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中出血量和住院時(shí)間相對(duì)較長。與軟性輸尿管鏡相比，這些指標(biāo)明顯不足。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石雖然時(shí)間長，但術(shù)中出血少，在巨大結(jié)石的外科治療中，碎石效果明顯優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[4-5]。軟性輸尿管鏡檢查是一種常見的泌尿系手術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，軟性輸尿管鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、出血少、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，軟性輸尿管鏡治療直徑≤20 mm的腎結(jié)石有效，取石率高，手術(shù)時(shí)間短，出血少，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，大結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較好，但大結(jié)石患者需配合鈥激光治療。這在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且治療時(shí)間更長，結(jié)石清除率明顯降低。但對(duì)于直徑＞20 mm的結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石率很高，手術(shù)時(shí)間比軟性輸尿管鏡短，有較大的應(yīng)用價(jià)值，但其應(yīng)用增加了感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作人員的專業(yè)技術(shù)水平和穿刺技巧有較高的要求。因此，一般情況下，在腎結(jié)石的臨床治療中，結(jié)石直徑≤為20 mm的患者可采用輸尿管軟鏡治療，結(jié)石直徑＞20 mm的患者可采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療[6-7]。

對(duì)于凝血功能異常、穿刺困難、解剖結(jié)構(gòu)異常、腎功能不全等疾病的患者，無論結(jié)石大小，均可采用軟性輸尿管鏡檢查，臨床效果顯著[8]。經(jīng)皮腎取石術(shù)技術(shù)的發(fā)展日趨完善，利用超聲波采集患者皮膚腎通道位置的氣壓軌跡，快速準(zhǔn)確地粉碎、取出患者的結(jié)石，然后在直觀的條件下，對(duì)患者的腎盞進(jìn)行全面透徹的檢查，這種治療具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、取石率高的特點(diǎn)。但由于部分患者腎功能長期處于代償狀態(tài)，且具有豐富的腎血流和腎皮質(zhì)的特點(diǎn)，所以血管的流向非常特殊，術(shù)中進(jìn)行穿刺或擴(kuò)張時(shí)，會(huì)增加患者的出血量。另外，腎結(jié)石的情況非常復(fù)雜多變，容易增加結(jié)石殘留率或術(shù)后出血率[9-11]。在實(shí)際應(yīng)用過程中，輸尿管軟鏡碎石具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于腔內(nèi)狹窄，會(huì)在一定程度上增加腎內(nèi)壓力，延長手術(shù)治療時(shí)間。在實(shí)際應(yīng)用過程中，輸尿管軟鏡碎石是在患者的自然腔內(nèi)環(huán)境中進(jìn)行，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。軟性輸尿管鏡結(jié)石清除率高，適用于20 mm以下腎結(jié)石的治療，對(duì)機(jī)體損傷小，有利于術(shù)后患者身體恢復(fù)。

腎結(jié)石通常是腎盂和腎盞內(nèi)的結(jié)石。平片檢查顯示，腎區(qū)有不同形狀的密集陰影，密度較均勻，結(jié)石邊緣一般光滑。在外科治療方面，軟性輸尿管鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)各有優(yōu)勢(shì)[3-4]。研究表明，對(duì)于直徑較大如2 cm以上的腎結(jié)石，如果進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，清除率一般較高，但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要熟練掌握手術(shù)技能，風(fēng)險(xiǎn)較高，容易造成感染、周圍器官損傷等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于直徑小于2 cm的結(jié)石，軟性輸尿管鏡手術(shù)顯示出更明顯的優(yōu)勢(shì)，具有微創(chuàng)、創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)[5-6]。該研究中，觀察組手術(shù)總的耗時(shí)（60.12±10.55）min和對(duì)照組（60.45±10.12）min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中失血、入院到出院的日數(shù)（11.01±2.21）mL、（4.78±0.21）d低于對(duì)照組（81.21±21.45）mL、（8.61±2.01）d（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 （4.00%）低于對(duì)照組（18.00%）（P＜0.05）。在手術(shù)后半年比較，顯示觀察組生存質(zhì)量水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。喬建國[12]的研究顯示，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者的效果比較相似，而其中輸尿管手術(shù)的并發(fā)癥2.56%顯著低于經(jīng)皮腎鏡的18.31%（P＜0.05），和該研究相似。

可見，輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在手術(shù)時(shí)間上無明顯差異，可能與本組結(jié)石平均直徑在2 cm左右有關(guān)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)間優(yōu)勢(shì)不明顯。同樣，在這個(gè)直徑的情況下，軟性輸尿管鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更加突出，因此出血少、并發(fā)癥少，縮短了住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥的減少也有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，軟性輸尿管鏡手術(shù)治療腎結(jié)石療效確切，能減少出血?jiǎng)?chuàng)傷，有效縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。