吳先志，馬中原，李明，蔡巧玲

珠海市人民醫(yī)院心胸外科，廣東珠海 519000

在血管外科疾病中主動(dòng)脈夾層屬于危重癥疾病，該疾病的形成主要是由于患者的主動(dòng)脈中膜或內(nèi)膜被撕破，致使血流經(jīng)膜撕破處流進(jìn)主動(dòng)脈壁，并向近遠(yuǎn)端延伸，最后導(dǎo)致有真、假兩腔形成于主動(dòng)脈內(nèi)[1-2]。該疾病患者一般發(fā)病較急，首先在胸背部呈現(xiàn)突發(fā)性撕裂樣疼痛癥狀，病程兇險(xiǎn)[3]。目前，該疾病的發(fā)病率隨著老齡化的增長(zhǎng)而逐年升高，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈夾層的Stanford分型與臨床手術(shù)方式密切相關(guān)[4]。Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層的治療以單純支架置入或外科手術(shù)為主，但術(shù)后患者極易并發(fā)截癱并發(fā)癥[5]。胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短及并發(fā)癥術(shù)后較少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層Stan ford B的治療中[6]。該研究將2013年5月—2019年6月診治的Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層134例患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步探究外科開(kāi)放手術(shù)直視下Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后截癱的影響因素及預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院診治的Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層患者134例作為研究對(duì)象。男92例、女42例；年齡20~78歲，平均年齡（55.68±3.73）歲。所有患者均在介入支架及開(kāi)放直視下的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。所有患者均對(duì)該研究知情并同意，且均通過(guò)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②所有患者均接受主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，且無(wú)手術(shù)禁忌患者；③臨床資料完整的患者；④意識(shí)清楚，行動(dòng)自由，無(wú)交流障礙的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有主動(dòng)脈瘤、潰瘍、壁間血腫患者；②患者各類(lèi)主動(dòng)脈因外傷引起損傷，對(duì)該研究產(chǎn)生影響；③Stanford A型原發(fā)性主動(dòng)脈夾層患者；④生活不能自理，具精神障礙或語(yǔ)言交流困難的患者。

1.2 方法

手術(shù)方法：外科手術(shù)中的胸主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)能夠徹底消除主動(dòng)脈內(nèi)膜假腔，除掉內(nèi)膜撕裂口處病變，對(duì)夾層破裂具有積極的防止效果，目前是搶救主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂者的主要治療方法。治療原則主要包括：主動(dòng)脈病變段內(nèi)膜撕裂口的切除，從而避免夾層破裂，使由于假腔造成的血管血流阻塞或遠(yuǎn)端真腔供血得以恢復(fù)，使由于真腔受到假腔的壓迫造成的肢體或遠(yuǎn)端臟器急性缺血得以緩解，減少急性期病死率的發(fā)生。有研究指出，開(kāi)放手術(shù)比腔內(nèi)修復(fù)術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)瘤生存持久性更好，且可以減少對(duì)二次手術(shù)產(chǎn)生的干預(yù)率。患者術(shù)后截癱為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常情況下，為預(yù)防截癱可以在術(shù)中深低溫選擇性腦灌注時(shí)將成人導(dǎo)尿管的球囊暫時(shí)放入降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，以此使股動(dòng)脈供血得以開(kāi)放。進(jìn)一步使降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)的分支供血有效提高。促進(jìn)深低溫停循環(huán)時(shí)間在術(shù)中見(jiàn)量縮短。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)并保持患者的血紅蛋白在100 g/L以上，平均動(dòng)脈壓高于85 mmHg，氧分壓高于100 mmHg。當(dāng)患者的腦脊液壓力在13 mmHg以上，應(yīng)做好腦脊液引流，保持壓力處于10 mmHg范圍內(nèi)，從而達(dá)到有效預(yù)防截癱的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)后截癱的影響因素單變量。②統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)后截癱與手術(shù)因素單變量。③神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級(jí)：患者無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)功能，具截癱缺陷；1級(jí)：患者下肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)重力無(wú)抵抗，具截癱缺陷；2級(jí)：患者下肢運(yùn)動(dòng)功能只僅僅能夠抵抗重力，具截癱缺陷；3級(jí)：患者能夠在輔助作用下站立，具輕癱缺陷；4級(jí)：患者能夠在輔助作用下行走，具輕癱缺陷；5級(jí)：患者下肢運(yùn)動(dòng)功能正常，無(wú)缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后截癱患者的基本情況及患者恢復(fù)狀況

在出現(xiàn)的術(shù)后截癱5例患者中封堵左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery,LSA）有1例，裸支架置入1例，圍術(shù)期低血壓3例。所有截癱患者均聯(lián)合激素、腦脊液引流、合適的升壓、擴(kuò)血管、抗凝、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療。經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分均恢復(fù)至5級(jí)，并可自解大小便。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后截癱患者的基本情況

2.2 術(shù)后截癱影響因素單變量統(tǒng)計(jì)分析

共有5例截癱患者，129例無(wú)截癱患者。兩組在高脂血癥、糖尿病、腦血管疾病、肺部疾病、吸煙及腎功能衰竭差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在高血壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后截癱影響因素單變量統(tǒng)計(jì)分析[n(%)]

2.3 術(shù)后截癱與手術(shù)因素單變量統(tǒng)計(jì)分析

無(wú)截癱與有截癱在限制性裸支架、“煙囪”技術(shù)、Ⅰ內(nèi)漏、Ⅱ內(nèi)漏及腹主動(dòng)脈瘤外科干預(yù)事故手術(shù)、左鎖骨下動(dòng)脈封堵，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在平均動(dòng)脈壓小于70 mmHg方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后截癱與手術(shù)因素單變量統(tǒng)計(jì)分析[n(%)]

3 討論

Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療的最終目的是減少患者由于胸主動(dòng)脈夾層破裂而引起的致死致殘率[8]。該治療的治病機(jī)理是將損破的主動(dòng)脈夾層膜加以封閉，使真假兩腔間的血流被阻斷，真腔容積得到擴(kuò)增，假腔容積減小，進(jìn)而減少外膜破裂風(fēng)險(xiǎn)，使患者的分支血供及主動(dòng)脈的到改善[9]。

在臨床上截癱是Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層患者的主要及常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，該癥狀的主要發(fā)病機(jī)制是由缺血性損傷及缺血再灌注受損導(dǎo)致的脊髓缺血引起的[10]。患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，肋間動(dòng)脈阻斷容易造成脊髓缺血，再產(chǎn)生脊髓水腫、加上炎性因子的滲出，增大腦脊液壓力，進(jìn)而造成惡性循環(huán)性脊髓缺血[11]。有研究資料表明，該疾病的術(shù)后截癱發(fā)生原因主要是在對(duì)患者的降主動(dòng)脈進(jìn)行手術(shù)時(shí)，根最大動(dòng)脈容易被阻斷，導(dǎo)致脊髓缺血，產(chǎn)生截癱并發(fā)癥[12]。另外有臨床報(bào)告中指出[13]，脊髓的前動(dòng)脈對(duì)前2/3的脊髓進(jìn)行供血，脊髓的后動(dòng)脈對(duì)后1/3的脊髓進(jìn)行供血，而降主動(dòng)脈根動(dòng)脈主要為胸腰段脊髓提供肋間動(dòng)脈供血，一旦其在術(shù)中發(fā)生損傷，會(huì)導(dǎo)致脊髓的前動(dòng)脈產(chǎn)生缺血，造成患者雙下肢輕癱甚至截癱。除此之外，覆膜支架超過(guò)T8及以下覆蓋范圍，也是Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層治療術(shù)中，發(fā)生截癱的影響因素[14]。

引起Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后截癱并發(fā)癥的因素復(fù)雜多樣，目前尚沒(méi)有徹底有效的避免措施，但可以從以下幾方面加以預(yù)防：①縮短覆膜支架覆蓋范圍。②將神經(jīng)電位監(jiān)測(cè)應(yīng)用于圍術(shù)期。③手術(shù)中對(duì)患者的肋間血管及左鎖骨下動(dòng)脈，在確保療效的情況下，最大限度地給予保留[15]。④減少圍術(shù)期低血壓的發(fā)生。⑤預(yù)防性對(duì)高?；颊邔?shí)施腰大池腦脊液引流術(shù)[16]。

該研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)單變量統(tǒng)計(jì)分析。無(wú)截癱與有截癱患者在高脂血癥、糖尿病、吸煙、腦血管疾病、肺部疾病及腎功能衰竭方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.453、0.108、0.583、0.762、0.857、0.857）；高血壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。與向軍等[17]學(xué)者的研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，其研究指出，高血壓為術(shù)后截癱的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。無(wú)截癱與有截癱患者在限制性裸支架、“煙囪”技術(shù)、Ⅰ內(nèi)漏、Ⅱ內(nèi)漏及腹主動(dòng)脈瘤外科干預(yù)事故手術(shù)、左鎖骨下動(dòng)脈封堵方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.540、0.524、0.857、0.857、0.857、0.476）；平均動(dòng)脈壓小于70 mmHg方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與葛靜等[18]學(xué)者的研究進(jìn)行對(duì)比，平均動(dòng)脈壓小于70 mmHg是手術(shù)因素致術(shù)后截癱的影響因素（P＜0.05）。在術(shù)后截癱3例患者中圍術(shù)期低血壓為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有截癱患者均經(jīng)聯(lián)合激素、腦脊液引流、合適的升壓、擴(kuò)血管、抗凝、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療后神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分得以恢復(fù)正常。

綜上所述，外科開(kāi)放手術(shù)直視下Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后有無(wú)截癱患者在高血壓、平均動(dòng)脈壓小于70 mmHg方面存在差異。