李蓮英 劉鳳娟 丁密 張彬彬 王嘯林

河南省胸科醫(yī)院胸外一病區(qū)（鄭州450008）

臨床上胸部創(chuàng)傷的主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒋驌魝龋鸩〖?，病情危重，進(jìn)展迅猛，是創(chuàng)傷患者中僅次于顱腦創(chuàng)傷的第二位死因。由于胸部創(chuàng)傷常常伴有其他部位或器官不同程度的損傷，因此胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷救治原則為“不復(fù)蘇，立即轉(zhuǎn)運(yùn)，直到具備手術(shù)條件”［1?2］。目前該類患者的治療包括損傷組織、器官的治療及并發(fā)癥的預(yù)防，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)患者可得到及時有效的救治，因此并發(fā)癥的發(fā)生成為患者預(yù)后的關(guān)鍵，其中創(chuàng)傷后感染的發(fā)生是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的主要并發(fā)癥之一。研究認(rèn)為［3?4］，創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可造成機(jī)體免疫功能紊亂，多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常，可增加創(chuàng)傷后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。外周血CD4+/CD25+T 淋巴細(xì)胞是一種調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，具有抑制機(jī)體免疫反應(yīng)和維持機(jī)體耐受性的作用［5?6］。γ 干擾素（interferon γ，IFN?γ）是一種輔助型T 細(xì)胞1（helper T cell 1，Th1）相關(guān)細(xì)胞因子，Th1 相關(guān)細(xì)胞因子又被稱為炎癥性T 細(xì)胞，可以通過介導(dǎo)細(xì)胞毒性、局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答，參與細(xì)胞免疫反應(yīng)［7］；白細(xì)胞介素?4（interleukin?4，IL?4）是一種輔助型T 細(xì)胞2（helper T cell 2，Th2）相關(guān)細(xì)胞因子，通過刺激B 細(xì)胞增殖并產(chǎn)生抗體參與機(jī)體體液免疫應(yīng)答，兩者比值變化可反應(yīng)機(jī)體的免疫狀態(tài)［8］。目前研究主要集中在感染后調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞及Th1、Th2 細(xì)胞因子的變化，對胸部創(chuàng)傷早期感染發(fā)生的預(yù)測價(jià)值研究尚少。為此本研究即探討早期外周血CD4+/CD25+T 淋巴細(xì)胞、IFN?γ/IL?4 與胸部創(chuàng)傷患者早期創(chuàng)傷后感染的關(guān)系及其預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020年3?11月160 例胸部創(chuàng)傷患者作為研究對象，男96 例，女64 例，年齡18～71 歲，平均（58.36±6.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；明確胸部外傷史且至少伴有另一組織或器官同時或相繼創(chuàng)傷；創(chuàng)傷原因?yàn)橥恢聜蛩?；患者或直系親屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡< 18歲；入院時已存在感染者；合并凝血異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙者。

1.2 分組 創(chuàng)傷患者根據(jù)是否發(fā)生感染分為感染組與非感染組，感染診斷參照《2001年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［9］。詳細(xì)記錄患者臨床信息：性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、心臟病等）、急性生理與慢性健康評分（APACHE?II 評分）、損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）等。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血液指標(biāo)檢測：入院后24 h內(nèi)采用血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞（white blood cell，WBC），采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme?linked immu?nosorbent assay，ELISA）檢測血清降鈣素原（procal?citonin，PCT）水平、Th1 相關(guān)細(xì)胞因子IFN?γ 及Th2相關(guān)細(xì)胞因子IL?4 水平（試劑盒購自上海梅根生物醫(yī)學(xué)有限公司），采用流式細(xì)胞儀檢測外周血CD4+/CD25+T 淋巴細(xì)胞。（2）APACHE?Ⅱ評分：包括急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康評分3部分，最高分71 分，得分越高病情越重。（3）ISS 評分：包括頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、體表6 個部分，總分75 分，得分越高創(chuàng)傷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 進(jìn)行研究資料分析。計(jì)量資料均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較行成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)。預(yù)測價(jià)值分析為接收者工作特征曲線（receiver operation charac?teristic，ROC）分析。影響因素分析行多因素非條件logistic 回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響感染發(fā)生的單因素分析 160 例胸部創(chuàng)傷患者有46 例并發(fā)感染，占28.75%、有114 例未并發(fā)感染，占71.25%。感染組與非感染組年齡、機(jī)械通氣時間、合并腦損傷、ISS 評分、APACHE?Ⅱ評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 血液指標(biāo)與感染發(fā)生的關(guān)系 感染組PCT、WBC、IFN?γ/IL?4 均高于非感染組（P< 0.05）；CD4+/CD25+低于非感染組（P<0.05），見表2。

表2 血液指標(biāo)與感染發(fā)生的關(guān)系Tab.2 Relationship between blood indexes and infection occurrence ±s

表2 血液指標(biāo)與感染發(fā)生的關(guān)系Tab.2 Relationship between blood indexes and infection occurrence ±s

血液指標(biāo)PCT（ng/mL）WBC（×109/L）CD4+/CD25+（%）IFN?γ/IL?4感染組（n=46）1.14±0.32 12.72±2.32 3.03±0.34 1.11±0.17非感染組（n=114）0.72±0.22 11.23±3.18 4.02±0.28 0.86±0.18 t 值3.265 2.569 4.361 3.025 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 不同指標(biāo)對胸部創(chuàng)傷患者感染發(fā)生的預(yù)測價(jià)值 機(jī)械通氣時間、ISS 評分、APACHE?II 評分、PCT、CD4+/CD25+及IFN?γ/ IL?4 的AUC 分別為0.756、0.755、0.736、0.46、0.755、0.776，見表3、圖1。

圖1 ROC 分析曲線Fig.1 ROC analysis curve

2.4 影響感染發(fā)生的多因素logistic 回歸分析參照表3 中各變量閾值進(jìn)行賦值，回歸結(jié)果：機(jī)械通氣時間延長、合并腦損傷、ISS 評分高、APACHE?II 評分高及PCT、IFN?γ/ IL?4 升高，CD4+/CD25+降低是胸部創(chuàng)傷發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素（P< 0.05），見表4。

表3 不同指標(biāo)對感染發(fā)生的預(yù)測價(jià)值Tab.3 Prediction values of different indicators on the occurrence of infection

表4 影響感染發(fā)生的多因素logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of infection

3 討論

目前感染依然是創(chuàng)傷后患者最常見的并發(fā)癥之一，亦是引起患者死亡的主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)160 例胸部創(chuàng)傷患者有46 例并發(fā)感染，發(fā)生率達(dá)28.75%；且年齡、機(jī)械通氣時間、合并腦損傷、ISS 評分、APACHE?Ⅱ評分多種因素與創(chuàng)傷后感染發(fā)生相關(guān)；多因素分析亦提示機(jī)械通氣時間≥ 7.2 d、合并腦損傷、ISS 評分≥ 17.3 分、APACHE?Ⅱ評分≥15.5 分是胸部創(chuàng)傷發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為機(jī)械通氣時間延長可增加肌容量降低及肌收縮功能障礙等獲得性肌無力并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外機(jī)械通氣時間延長表明患者病情較重，且可能合并意識障礙、誤吸等肺部感染危險(xiǎn)因素隨之明顯增高［10?11］。合并腦損傷患者多伴有意識障礙，不僅增加機(jī)械通氣時間，且術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)亦比較高。ISS 評分是一種創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評價(jià)量表，通過對身體6 個部位的綜合評估可以較好地反應(yīng)胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者的創(chuàng)傷程度，隨創(chuàng)傷程度增加，患者病情及機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)越重［12?13］。APACHE?Ⅱ評分不僅反應(yīng)患者的急性生理狀況，且通過綜合年齡及既往慢性健康情況反應(yīng)患者機(jī)體的耐受程度，得分越高提示不僅病情重，且對疾病及病原菌等的耐受性較差［14］，感染風(fēng)險(xiǎn)更高。

研究發(fā)現(xiàn)［15］，創(chuàng)傷作為一種嚴(yán)重的應(yīng)激源，會引起患者機(jī)體免疫功能紊亂，多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常。本研究發(fā)現(xiàn)感染組CD4+/CD25+較非感染組降低，IFN?γ/IL?4 比值升高。提示創(chuàng)傷早期（24 h內(nèi)）感染組機(jī)體免疫功能紊亂較非感染組更明顯。且炎癥指標(biāo)分析亦發(fā)現(xiàn)感染組PCT、WBC 均高于非感染組，提示感染組患者較非感染組早期已經(jīng)表現(xiàn)為更大的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析不同指標(biāo)對創(chuàng)傷后感染發(fā)生的預(yù)測價(jià)值發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時間、ISS 評分、APACHE?Ⅱ評分、PCT、CD4+/CD25+及IFN?γ/IL?4 的AUC 均>0.7，提示有一定預(yù)測價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)WBC 的預(yù)測價(jià)值較低，分析認(rèn)為WBC 是臨床上感染發(fā)生最主要的參考指標(biāo)之一，但其上升有一定的滯后性，且機(jī)體應(yīng)激亦會對WBC 產(chǎn)生較大的影響。有研究發(fā)現(xiàn)［16］，應(yīng)激創(chuàng)傷可以使患者WBC 24 h 升高，48 h 降為正常，而感染患者WBC 72 h 才達(dá)高峰，因此WBC 不宜單獨(dú)作為感染的診斷指標(biāo)。

本研究進(jìn)一步多因素分析亦發(fā)現(xiàn)PCT ≥0.52 ng/mL、IFN?γ/IL?4 ≥1.00，CD4+/CD25+≤3.5%是胸部創(chuàng)傷發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為創(chuàng)傷早期的組織缺血、缺氧、水腫、應(yīng)激是機(jī)體各種損傷細(xì)胞因子升高的主要原因，后期升高主要是由于細(xì)胞因子之間的相互作用［17?18］，因此細(xì)胞因子水平越高，早期損傷越嚴(yán)重，后期感染風(fēng)險(xiǎn)亦越高。CD4+/CD25+是一種調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，通過調(diào)節(jié)效應(yīng)T細(xì)胞反應(yīng)參與控制病原體，同時通過調(diào)節(jié)過度T細(xì)胞反應(yīng)抑制劇烈的炎癥和組織破壞［19］，因此在創(chuàng)傷后免疫抑制及病原菌控制中有重要作用，其水平降低提示機(jī)體的免疫抑制作用降低，感染及組織破壞風(fēng)險(xiǎn)增加［20］。IFN?γ、IL?4 亦參與了機(jī)體免疫抑制反應(yīng)，其中IFN?γ 作為Th1 相關(guān)細(xì)胞因子具有細(xì)胞毒性效應(yīng)，可以直接殺傷感染細(xì)胞，同時可輔助B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體；IL?4 為Th2 相關(guān)細(xì)胞因子，可直接刺激B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體［21］。研究認(rèn)為［22］，IFN?γ 升高多針對細(xì)胞內(nèi)病原體感染，而IL?4 升高多為細(xì)胞外病原體感染，因此IFN?γ/ IL?4 可以反應(yīng)機(jī)體為何種感染性疾病。創(chuàng)傷后感染多為細(xì)胞外感染，因此IFN?γ/ IL?4 應(yīng)降低，當(dāng)IFN?γ/ IL?4 升高時則提示病情加重或并發(fā)感染。

本研究存在一定不足：首先本研究為回顧性病例對照研究，且樣本量較少，可能存在納入數(shù)據(jù)的偏倚，因此可大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證；其次本研究未對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察，動態(tài)觀察可能更好的評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究顯示胸部創(chuàng)傷后早期機(jī)體免疫功能紊亂，高齡、腦損傷、ISS 評分高、APACHE?Ⅱ評分高、入院后24 h IFN?γ/IL?4 升高及CD4+/CD25+降低等多種因素可增加患者創(chuàng)傷后感染的風(fēng)險(xiǎn)。