張輝 劉德成 王益敏 施辰光 楊棟

1廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科（廣州510317）；2廣州知匯云科技有限公司數(shù)據(jù)科學(xué)部（廣州510000）

手術(shù)所產(chǎn)生的生理、心理等方面的應(yīng)激反應(yīng)是患者發(fā)生術(shù)后急性疼痛的重要原因，發(fā)生在術(shù)后24～72 h 內(nèi)。有報(bào)道50%～70%的手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷了中重度疼痛［1?2］，我國一項(xiàng)多中心調(diào)查研究顯示患者術(shù)后24 h 運(yùn)動(dòng)時(shí)中重度疼痛的發(fā)生率為33.6%，疼痛最劇烈的發(fā)生率為41.4%，與既往調(diào)查結(jié)果相比并無明顯改善［3］。術(shù)后急性中重度疼痛可延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至轉(zhuǎn)為慢性疼痛，嚴(yán)重時(shí)影響患者生存質(zhì)量［4］。研究認(rèn)為術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別及管理不足是導(dǎo)致術(shù)后中重度疼痛發(fā)生的重要原因［5?6］。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向數(shù)字醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型，?？茢?shù)據(jù)平臺(tái)的建立和應(yīng)用使臨床大數(shù)據(jù)管理及使用均得到了有效提高［7?8］。本研究通過麻醉與圍術(shù)期科數(shù)據(jù)平臺(tái)，提取與術(shù)后疼痛發(fā)生相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，識(shí)別影響術(shù)后急性中重度疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，為優(yōu)化圍術(shù)期疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過麻醉與圍術(shù)期科數(shù)據(jù)平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱?？茢?shù)據(jù)平臺(tái)）篩選入組患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2018年5月1日至2020年5月31日行非局麻手術(shù)患者；（2）年齡＞18 歲；（3）術(shù)后采用連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛；（4）術(shù)后24 h 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有多次手術(shù)史；（2）術(shù)后進(jìn)入ICU；（3）日間手術(shù)患者；（4）術(shù)后24 h 運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分缺失患者。本研究共納入1 445 例患者，其中男503 例，女942例，以術(shù)后24 h 運(yùn)動(dòng)VAS 作為結(jié)局指標(biāo)，將患者分成輕度疼痛（VAS＜4 分，n＝976）和中重度疼痛（VAS≥4 分，n＝469）兩組。

1.2 觀察指標(biāo) 通過?？茢?shù)據(jù)平臺(tái)篩選數(shù)據(jù)完整度較高且與術(shù)后疼痛發(fā)生較密切的相關(guān)指標(biāo)如下：年齡、性別、麻醉方法、體重指數(shù)（body mass in?dex，BMI）、ASA 分級(jí)、MALLAMPATI 分級(jí)、手術(shù)級(jí)別、美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（Heart Association of New York，NYHA）心功能分級(jí)、術(shù)前合并疾?。ㄖ饕ǜ哐獕骸⑻悄虿?、甲狀腺疾病、貧血）、既往手術(shù)史、手術(shù)類型、禁食時(shí)間、禁飲時(shí)間、有創(chuàng)操作（中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺）、手術(shù)時(shí)長、麻醉時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)中麻醉用藥（主要包括舒芬太尼、順式阿曲庫銨、羅庫溴銨）、術(shù)中補(bǔ)液、術(shù)后鎮(zhèn)痛配方共21 個(gè)指標(biāo)項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)預(yù)處理和統(tǒng)計(jì)分析均在專科數(shù)據(jù)平臺(tái)anaconda 環(huán)境（https：//www.anacon?da.com/）下的Python（版本3.7.5）完成。將異常值（BMI＞100、麻醉時(shí)間＜0）作為缺失值處理。連續(xù)變量缺失值采用Python 中Iterative Imputer 實(shí)現(xiàn)Multivariate Imputation by Chained Equation（MICE）進(jìn)行填補(bǔ)［9］。禁飲時(shí)間和禁食時(shí)間的缺失值通過中位數(shù)插補(bǔ)法填補(bǔ)。分類變量的缺失值通過采用眾數(shù)插補(bǔ)法進(jìn)行填補(bǔ)。運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分的非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon?Mann?Whitney 檢驗(yàn)。比較兩組間的分類變量采用χ2檢驗(yàn)。通過單因素分析、多因素logistics 回歸分析研究患者術(shù)后急性中重度疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析術(shù)后急性中重度疼痛的影響因素 計(jì)量資料方面，術(shù)后輕度疼痛和中重度疼痛兩組患者術(shù)前禁飲時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、麻醉時(shí)長、術(shù)中輸注晶體和膠體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。計(jì)數(shù)資料方面，術(shù)后輕度疼痛和中重度疼痛兩組患者年齡、性別、麻醉方法、手術(shù)級(jí)別、深靜脈穿刺置管、動(dòng)脈穿刺置管、術(shù)中使用舒芬太尼、順式阿曲庫銨、羅庫溴銨比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 術(shù)后急性中重度疼痛的影響因素單因素分析（計(jì)量資料）Tab.1 Univariate analysis of influencing factors for postoperative acute moderate and severe pain（measurement data） ±s

表1 術(shù)后急性中重度疼痛的影響因素單因素分析（計(jì)量資料）Tab.1 Univariate analysis of influencing factors for postoperative acute moderate and severe pain（measurement data） ±s

變量BMI（kg/m2）禁食時(shí)間（h）禁飲時(shí)間（h）手術(shù)時(shí)長（min）麻醉時(shí)長（min）術(shù)中出血量（mL）晶體液（mL）膠體液（mL）總體（n=1 445）24.16±3.96 8.00±0.52 3.93±0.77 143.79±109.19 180.19±120.49 206.37±251.95 1 283.25±622.75 289.59±329.18輕度疼痛（n=976）24.28±3.96 7.99±0.47 3.98±0.78 129.28±101.96 163.94±113.20 205.92±259.69 1 227.89±588.89 267.55±321.10中重度疼痛（n=469）23.92±3.97 8.00±0.61 3.84±0.74 174.00±117.36 213.99±128.08 207.32±35.31 1 398.44±674.10 335.46±341.19 P 值0.100 0.680 0.004<0.001<0.001 0.134<0.001<0.001

表2 術(shù)后急性中重度疼痛的影響因素單因素分析（計(jì)數(shù)資料）Tab.2 Univariate analysis of influencing factors of postoperative acute moderate and severe pain（enumeration data） 例（%）

2.2 術(shù)后急性中重度疼痛發(fā)生的影響因素logis?tics 回歸分析 采用逐步法將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistics 回歸分析，結(jié)果顯示性別、手術(shù)級(jí)別、禁飲時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量、動(dòng)脈穿刺置管是影響術(shù)后急性中重度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后急性中重度疼痛發(fā)生的影響因素logistics 回歸分析Tab.3 Logistics regression analysis of the influencing factors of postoperative acute moderate and severe pain

3 討論

與傳統(tǒng)回顧性研究相比，?？茢?shù)據(jù)平臺(tái)可明顯提高臨床診療數(shù)據(jù)的獲取效率，尤其在樣本量較大的隊(duì)列研究中具有顯著優(yōu)勢(shì)。并且與臨床數(shù)據(jù)集成平臺(tái)不同，它通過采用自然語言處理方法對(duì)現(xiàn)有的臨床診療數(shù)據(jù)進(jìn)行前期處理，并以更直觀的方式展示給前端用戶，以輔助臨床決策管理和科學(xué)研究。

術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度受多種因素影響，識(shí)別術(shù)后疼痛的影響因素至關(guān)重要［10］。本研究基于專科數(shù)據(jù)平臺(tái)有效提取了患者術(shù)后疼痛發(fā)生相關(guān)的臨床指標(biāo)，經(jīng)過數(shù)據(jù)預(yù)處理和清洗后得到較為完整的分析數(shù)據(jù)，其中單因素分析結(jié)果示，術(shù)后急性中重度疼痛風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、性別、麻醉方法、手術(shù)級(jí)別、禁飲時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、有創(chuàng)操作、補(bǔ)液量及術(shù)中相關(guān)用藥；將上述風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多元logistics 回歸分析，結(jié)果顯示：性別、手術(shù)級(jí)別、禁飲時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量和動(dòng)脈穿刺置管是影響術(shù)后急性中重度疼痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中年齡、麻醉方法、補(bǔ)液量，手術(shù)與麻醉時(shí)間并不是術(shù)后急性中重度疼痛的獨(dú)立影響因素，這與既往研究結(jié)果不同［11?12］，可能與本研究納入的回顧性數(shù)據(jù)存在選擇性偏倚有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別是術(shù)后急性中重度疼痛的危險(xiǎn)因素，女性較男性術(shù)后疼痛更明顯，這與既往研究一致［13］，可能與女性在接受術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果有關(guān)。術(shù)中舒芬太尼使用是術(shù)后急性中重度疼痛的危險(xiǎn)因素，主要在小劑量使用時(shí)容易引起術(shù)后中重度疼痛發(fā)生，可能與術(shù)中鎮(zhèn)痛不足引起強(qiáng)烈的自主神經(jīng)反應(yīng)和心血管不良事件引起術(shù)后疼痛的發(fā)生率增高有關(guān)［14?15］。本研究發(fā)現(xiàn)禁飲時(shí)間越長，術(shù)后急性中重度疼痛的發(fā)生率相應(yīng)降低，這與部分研究結(jié)果不一致，其研究認(rèn)為縮短術(shù)前禁飲時(shí)間，有利于減少擇期手術(shù)患者口渴、緊張和煩躁等不良反應(yīng)［16?18］。而從本研究納入的病例分析，禁飲時(shí)間較短的患者多為急診手術(shù)，該類患者由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分和一定程度上存在焦慮及恐懼心理，容易導(dǎo)致術(shù)后中重度疼痛發(fā)生，關(guān)于禁飲時(shí)間與術(shù)后疼痛發(fā)生的相關(guān)性尚有待于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

不同類型的手術(shù)對(duì)患者會(huì)造成不同程度的創(chuàng)傷并導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度存在差異［19］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)級(jí)別是術(shù)后急性中重度疼痛的影響因素，分級(jí)越大術(shù)后急性中重度疼痛的發(fā)生率越高，與既往研究結(jié)果類似［20］。動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓常用于級(jí)別較高的手術(shù)，此類手術(shù)具有復(fù)雜、創(chuàng)傷大和時(shí)間長等特點(diǎn)，術(shù)后急性中重度疼痛的發(fā)生率比普通手術(shù)高；此外，該操作還常用于高齡或危重患者術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)，而這類患者通常合并心、腦、肺等重要臟器功能減退，術(shù)前基礎(chǔ)情況較差，經(jīng)手術(shù)應(yīng)激后并發(fā)急性中重度疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更高［21］。因此對(duì)需動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)盡可能優(yōu)化患者術(shù)前的器官功能狀態(tài)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理，才可能避免術(shù)后急性中重度疼痛的發(fā)生。

本研究存在以下幾點(diǎn)不足：本研究只選擇了術(shù)后行連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛患者，并且分析結(jié)果顯示術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用種類與術(shù)后急性中重度疼痛發(fā)生無明顯相關(guān)性，后期有待于進(jìn)一步擴(kuò)大納入患者范圍和樣本量進(jìn)行分析和驗(yàn)證；另外，本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，其分析結(jié)果雖然具有一定的參考價(jià)值，但并不能得出風(fēng)險(xiǎn)因素與臨床結(jié)局的因果關(guān)系，尚且需要通過前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，通過專科數(shù)據(jù)平臺(tái)可準(zhǔn)確提取術(shù)后疼痛發(fā)生相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)性別、手術(shù)級(jí)別、禁飲時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量和動(dòng)脈穿刺置管是影響術(shù)后急性中重度疼痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。今后也將通過平臺(tái)進(jìn)一步擴(kuò)大納入分析數(shù)據(jù)樣本量，通過采用人工智能算法更為精確識(shí)別術(shù)后中重度疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素并建立有效的預(yù)測(cè)模型，以期為加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理提供新方法。