詹一科

（揭陽市人民醫(yī)院，廣東 揭陽 522000）

0 引言

急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性的狹窄或閉塞，由心肌供血持續(xù)減少或終止，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血和壞死。心梗后泵功能受損出現(xiàn)的急性心功能不全提高了近期死亡風(fēng)險[1]。有研究表明[2-3]，對比傳統(tǒng)的抗心衰“金三角”藥物中的ACEIARB 類藥物，沙庫巴曲纈沙坦鈉是目前唯一顯著提高生存獲益的藥物，有望成為今后心衰治療中里程碑式的新藥物。臨床研究[4-5]中提示，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用，可降低心肌梗死面積，改善心肌損傷水平，并有降低急性冠脈綜合征患者閉塞冠脈開通后再灌注所致肺損傷的作用。本研究采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣治療的方法，對其應(yīng)用效果進行探析，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象：選取2020 年3 月至2021 年4 月揭陽市人民醫(yī)院收治的AMI 合并HF 患者80 例為研究對象。隨機分為沙庫巴曲纈沙坦（單純組，n=40）和沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣組（聯(lián)合組，n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 合并HF 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②年齡18～85 歲，NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③患者和（或）家屬知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有沙庫巴曲纈沙坦或二丁酰環(huán)磷腺苷鈣治療禁忌證；②入院前已有慢性心衰病史；③孕婦或哺乳期婦女、惡性腫瘤。兩組患者在人口學(xué)資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者用藥治療前均完成急診PCI 術(shù)，均予冠心病二級預(yù)防治療及常規(guī)抗心衰治療。單純組采用沙庫巴曲纈沙坦（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20171054）治療：起始劑量為25mg/次，2 次/d，后續(xù)根據(jù)患者的耐受情況酌情調(diào)整劑量，每日最大服用劑量<200mg 2 次/d，連續(xù)治療8 周。

聯(lián)合組在單純組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022649）治療：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg+5%葡萄糖100～250mL，以靜脈滴注的方式給藥，1 次/d，連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)評估：采用彩超評測兩組患者治療前、治療后的心功能，包含左心室舒張末容積（LVEDV）、左心室收縮末容積（LVESV）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

（2）NT-proBNP 濃度：抽取兩組患者的靜脈血液作為標(biāo)本，采用熒光免疫法檢測靜脈血NT-proBNP濃度。

（3）統(tǒng)計治療1周后兩組患者發(fā)生低血壓、干咳、頭暈、高鉀血癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得到的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進行處理，（）表示計量資料，百分比（%）表示計數(shù)資料。計量資料用t檢驗，而計數(shù)資料用卡方（χ2）檢驗。P評定檢驗結(jié)果，P>0.05 提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)與NT-proBNP 濃度比較

表1 結(jié)果顯示，兩組患者治療前心功能指標(biāo)與NT-proBNP 濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后聯(lián)合組LVEDV、LVESV 以及NT-proBNP 濃度明顯低于單純組，LVEF指標(biāo)明顯高于單純組（P<0.05）。

表1 兩組心功能指標(biāo)與NT-proBNP 濃度比較（）

表1 兩組心功能指標(biāo)與NT-proBNP 濃度比較（）

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

表2 結(jié)果顯示，聯(lián)合組不良事件發(fā)生率為12.5%，單純組為32.50%，前者明顯低于后者（P<0.05）。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急性心梗后，由于心肌喪失收縮功能所導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常和左室心肌重構(gòu)，心肌再灌注損傷，無再流及修復(fù)和再生。機體迅速激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和Frank starling 等代償機制[8]。但另一方面，也同時啟動了心室重構(gòu)和擴大的過程。因此，積極的防止急性心梗后心室重塑，對預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥和心衰發(fā)生，進一步改善急性心?；颊叩慕?、遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的臨床意義。

作為新引進入我國血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑——沙庫巴曲纈沙坦,作為熱門的抗心衰藥物，在慢性心衰臨床試驗[9-10]的研究、動物基礎(chǔ)實驗[11]的研究均表明，該藥物具有抑制RAAS 系統(tǒng)及抑制腦啡肽酶的雙重作用，除了能抑制心肌重構(gòu)外，還能產(chǎn)生排鈉利尿及擴張血管等作用。沙庫巴曲纈沙坦可使心衰患者水鈉潴留癥狀、體征及NT-proBNP 明顯下降，并降低心衰死亡率及再住院率[12]。

急性心梗時，大量ATP 被分解為二磷酸腺苷、一磷酸腺苷，或進一步分解成腺苷、次黃嘌呤核苷等。腺苷對動脈平滑肌，特別是對心肌細(xì)胞附近的冠狀動脈平滑肌有強力的擴張作用，造成冠狀動脈擴張，這種生化調(diào)節(jié)可以補償心肌細(xì)胞供血供氧的不足。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣作為環(huán)磷腺苷（cAMP）的一種新型衍生物，可通過促進蛋白激酶A 及蛋白激酶C 催化氧化磷酸化反應(yīng)和三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生大量三磷酸腺苷（ATP），改善了心梗后心肌細(xì)胞的能量代謝；同時，通過抑制磷酸二酯酶對cAMP 的分解作用，增加了心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP 的含量，進一步使細(xì)胞膜上的蛋白酶活性增高,促進Ca2+通道膜蛋白磷酸化,Ca2+激活使Ca2+內(nèi)流增加,進而使得心肌收縮力增強[13-14]，進而改善機體運動能力。臨床研究[15]表明，對慢性心衰患者在常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上，加用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣可改善心衰癥狀，降低心衰指標(biāo)NT-proBNP。NT-proBNP 能反映心室壁張力，在心室壁張力、負(fù)荷改變較為敏感，且不受沙庫巴曲纈沙坦的影響，半衰期長，是心?；颊咝氖抑貥?gòu)、心衰危險分層及心衰預(yù)后評估的良好參考依據(jù)[16-17]。

本研究中，單純組對比聯(lián)合組，心功能指標(biāo)與NT-proBNP 濃度、不良事件發(fā)生率，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。聯(lián)合組對比單純組NT-proBNP 下降明顯且EF 值升高，反映了在改善病情，降低用藥后不良事件及降低NT-proBNP 及提高心臟射血功能上聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣優(yōu)于單純使用沙庫巴曲纈沙坦治療，可在臨床上應(yīng)用推廣。