劉渭濤

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

0 引言

近年來，在腫瘤學(xué)領(lǐng)域提出了以手術(shù)為主的綜合治療模式，其中包括了多學(xué)科的團隊協(xié)助。國外大型醫(yī)院對腫瘤治療已建立MDT 治療模式，國內(nèi)近年來也提出腫瘤多學(xué)科診治，尤其惡性腫瘤，但對頭頸部腫瘤的多學(xué)科治療模式臨床療效觀察較少[1]。現(xiàn)就我院提出重大疑難危重病例施行院內(nèi)多學(xué)科討論制度后，口腔頜面外科接診的2 例口咽部腫瘤經(jīng)多學(xué)科會診討論后的療效進行報道[2]。

1 病例1

患者李女士，52 歲，漢族，農(nóng)民，已婚，定西市人。主訴：左側(cè)舌緣潰爛疼痛1 月余，加重10d?，F(xiàn)病史：1 月余前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌緣數(shù)個“芝麻”大小的白色腫物突出于黏膜，表面無潰爛，進食時輕度疼痛不適，偶放射至左側(cè)耳周及頭部，后突起逐漸融合形成一潰爛面，范圍約“拇指指甲蓋”大小，部分白色假膜覆蓋，無明顯滲出，進食水時疼痛加重，嚴重時頭痛難忍，遂10d 前于定西市第二人民醫(yī)院就診，診斷：左側(cè)舌緣創(chuàng)傷性潰瘍，調(diào)頜后口服藥物抗感染治療（具體藥物及劑量不詳）7d，潰瘍面未見明顯縮小，疼痛未見明顯緩解，我院門診以“左舌緣腫物”收入，患者自起病以來精神及全身狀況一般，飲食差，睡眠尚可，二便正常[3-4]。49 年前患“小兒麻痹癥”，對癥治療不詳，現(xiàn)四肢肌肉萎縮，發(fā)育畸形，無法行走及抓握。3 年前于定西市第二人民醫(yī)院在全麻下行“腹腔鏡下卵巢病損切除術(shù)”，術(shù)后病檢示：左側(cè)卵巢粘液腺囊腺瘤[5-6]。?？撇轶w：面部左右對稱，上中下比例協(xié)調(diào)。張口度及張口型正常。恒牙列，口腔衛(wèi)生差，36 殘根，舌活動度可，伸舌無偏斜，舌尖無麻木，于左側(cè)舌側(cè)緣中后1/3 處可見一大小約0.8cm×0.3cm×0.6cm 的潰爛面，邊緣隆起，黏膜色紅，潰爛面部分白色假膜覆蓋，基底質(zhì)硬，觸痛明顯，約2.0cm×1.5cm×1.0cm大小，無明顯滲血[7]。吞咽無明顯不適，左側(cè)舌下腺及頜下腺未觸及明顯腫大。諸涎腺分泌正常。左耳垂下、乳突前緣、胸鎖乳突肌上可觸及一淋巴結(jié)約2.0cm×0.5cm×1.5cm 大小，質(zhì)硬，無活動，與周圍組織粘連緊密；胸鎖乳突肌上端前緣可觸及約1.5cm×1.0cm×0.5cm 大小的淋巴結(jié)，可活動，無明顯壓痛。入院后行各項化驗未見明顯異常，頸部淋巴結(jié)B 超示：雙側(cè)頸部Ⅱ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，部分體積較大。腹腔B 超示：雙側(cè)髂血管周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)[8]。在局麻下行“左側(cè)舌緣腫物活檢術(shù)”，病檢回示：“左舌側(cè)緣”高分化鱗癌。進一步行核磁回示：①左側(cè)舌根部及胸鎖乳頭肌遠端深處異常信號，考慮轉(zhuǎn)移；②雙側(cè)舌根部多發(fā)增大淋巴結(jié)。診斷：左側(cè)舌緣高分化鱗癌（T2NxM0），因該病例系重大疑難危重病例，由醫(yī)務(wù)部組織放射科、病理科、腫瘤科、麻醉科、耳鼻喉科、ICU 及護理部行院內(nèi)多學(xué)科討論：經(jīng)病理科、腫瘤科分析舌體高分化鱗癌病理學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)放射科評估頸部轉(zhuǎn)移可能性及范圍，最后決定行以手術(shù)治療為主的綜合治療方案：術(shù)前行博來霉素0.8 萬U（D1-D5）術(shù)前誘導(dǎo)化療，行各項化驗檢查，全身情況好轉(zhuǎn)后經(jīng)鼻腔在全麻下行“左側(cè)舌緣腫物擴大切除術(shù)+左側(cè)頸部改良根治性頸淋巴清掃術(shù)”，術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果，必要時再進一步行放化療，同時病程中由主管醫(yī)生及護士給予家屬心理安撫、患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。完整實施該治療方案后，家屬配合積極，患者康復(fù)出院，最后診斷：左側(cè)舌緣高分化鱗癌Ⅲ期（T2N1M0）[9]。

2 病例2

王先生，漢族，66 歲，農(nóng)民，已婚，甘肅會寧人。主訴：上頜骨漸進性糜爛伴疼痛6 月余?，F(xiàn)病史：6 月前自覺上前牙松動、咬合不適，遂前往當(dāng)?shù)厮饺嗽\所行“上前牙拔牙術(shù)”，術(shù)后傷口一直未愈，口服藥物抗感染對癥治療（具體藥物及劑量不詳）效果不佳，15d 后進食時拔牙區(qū)偶有疼痛不適，因可耐受，未引起患者及家屬重視。后上頜骨前牙區(qū)以拔牙窩為中心，出現(xiàn)潰爛、疼痛，夜間痛加重，繼續(xù)間斷口服藥物對癥治療（具體藥物及劑量不詳），未見好轉(zhuǎn)。病程中無頭暈、頭痛及鼻塞，鼻腔內(nèi)無異常分泌物。15d 前自覺左側(cè)頸上部出現(xiàn)一約“豌豆”大小的腫物，疼痛不適，未行檢查?，F(xiàn)上頜前牙區(qū)骨質(zhì)破壞，黏膜潰爛明顯，疼痛無法進食，我科以“上頜骨惡性腫瘤”收入我科。專科查體：上唇輕度塌陷，口腔衛(wèi)生差，咬合關(guān)系欠佳，牙12-23 全部缺失，自13 近中-24 近中牙槽骨、硬腭前1/2 均破壞吸收呈倒“V”型，前界波及上唇近前庭溝處的黏膜及肌層，唇系帶結(jié)構(gòu)破壞，上界達鼻底黏膜，后界最遠達硬腭前1/2 處，表面黏膜潰爛、色紅，部分有結(jié)石及白色假膜覆蓋，質(zhì)脆，觸之易出血，壓痛明顯，潰爛邊緣黏膜色紅，觸及質(zhì)中偏硬，輕度壓痛。觸及雙側(cè)頜下腺均增生肥大，質(zhì)硬，與周圍組織粘連緊密，擠壓腺體均無分泌，以左側(cè)為主。左側(cè)頜下腺后極，胸鎖乳突肌下可觸及一約1.5cm×1.0cm×1.5cm 大小的淋巴結(jié)，壓痛不適，觸及質(zhì)硬，與周圍組織粘連緊密，活動性差。頦部、右側(cè)頜下淋巴結(jié)，頸淺淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。入院后積極完善相關(guān)化驗及檢查，在局麻下行“上頜骨腫物活檢術(shù)”，病檢回示：“上頜骨”低分化鱗癌。診斷：左側(cè)上頜骨低分化鱗癌（T4aNxM0），重大疑難危重病例上報醫(yī)務(wù)部后，由其組織放射科、病理科、腫瘤科、麻醉科、ICU 及護理部行院內(nèi)多學(xué)科討論：由病理科、腫瘤科分析上頜骨低分化鱗癌病理學(xué)特點，經(jīng)放射科評估頸部轉(zhuǎn)移可能性及范圍，最后決定行以手術(shù)治療為主的綜合治療方案：行“TXT 120mg ivgtt（D1）+DDP 30mg ivgtt（D1-D3）”方案術(shù)前誘導(dǎo)化療，結(jié)束后行各項化驗檢查，全身情況好轉(zhuǎn)后經(jīng)口腔在全麻下行“上頜骨次全切除術(shù)+左側(cè)上頜竇根治術(shù)+左側(cè)改良根治性頸淋巴清掃術(shù)+右側(cè)舌骨上頸淋巴清掃術(shù)”，術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果，必要時再進一步行放化療，同時病程中由主管醫(yī)生及護士給予家屬心理安撫、患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)[10-11]。在家屬的積極配合下完整實施治療方案每一步，未見術(shù)后并發(fā)癥，患者康復(fù)出院。最后診斷：上頜骨高-中分化鱗癌Ⅳa（T4aN2M0）[12-14]。

3 討論

我院近期診治的2 例口腔惡性腫瘤經(jīng)MDT 治療后療效回顧，與傳統(tǒng)單一手術(shù)治療相比較，MDT 對腫瘤的診治具有明顯優(yōu)勢，最大化、最優(yōu)化的運用醫(yī)療資源，使患者得到更合理、規(guī)范的治療方案，通過人文關(guān)懷、心理安撫等，使患者及家屬對腫瘤認識、治療配合及后期隨訪等方面均都得到了很好的提高及改善，最終提高治愈率，進一步提高患者的生存質(zhì)量。