李平洋 陳大志 季亮

(貴州省人民醫(yī)院燒傷整形科，貴州 貴陽 550000)

燒傷在臨床治療中較常見，皮膚在熱力作用下導(dǎo)致細(xì)胞脫水，給患者造成強(qiáng)烈的痛感并形成瘢痕，影響皮膚美觀〔1〕。對于燒傷患者臨床多采用燒傷整形手術(shù)治療，其中自體脂肪移植修復(fù)因取材豐富、組織相容性好，現(xiàn)已被廣泛用于燒傷整形治療〔2〕。老年患者因機(jī)體各器官功能及免疫力下降，導(dǎo)致燒傷后皮膚組織修復(fù)速度減慢，同時患者全身狀況不佳，在一定程度上將影響自體脂肪移植修復(fù)效果〔3,4〕。目前，臨床關(guān)于老年燒傷患者自體脂肪移植修復(fù)效果的影響因素暫無較多相關(guān)研究。本研究擬重點(diǎn)觀察老年燒傷患者自體脂肪移植修復(fù)效果的影響因素，旨在為未來老年燒傷患者自體脂肪移植方案的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月至2019年10月在貴州省人民醫(yī)院接受自體脂肪移植修復(fù)的81例老年燒傷患者資料。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案。其中男45例，女36例；年齡62～85歲，平均(73.81±2.62)歲；熱液燒傷52例，火焰燒傷23例，電化學(xué)燒傷6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②燒傷面積占體表面積的9%～30%；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部燒傷；②肝腎功能不全；③存在嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2修復(fù)效果評價 全部患者移植修復(fù)效果評估均在術(shù)后3個月進(jìn)行，參照文獻(xiàn)〔5〕，優(yōu)：燒傷部位皮膚柔韌、有彈性，創(chuàng)面光潔，無色素沉著；良：燒傷部位皮膚柔韌度及彈性度良好，色素沉著較輕；差：皮膚彈性欠佳，并伴有色素沉著及褶皺。本研究評價為優(yōu)、良患者納為優(yōu)良組；反之納為不良組。

1.3基線資料統(tǒng)計 記錄患者一般資料，包括性別(男、女)、年齡(≤75歲、>75歲)、創(chuàng)面細(xì)菌(有、無)、圍術(shù)期輸血(是、否)、合并高血壓〔(是、否)收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg即為高血壓〕、合并糖尿病〔(是、否)空腹血糖≥7 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L即為糖尿病〕、術(shù)前血紅蛋白〔(正常、降低)，取空腹靜脈血3 ml，2 800 r/min離心15 min后分離血清，采用日本希森美康公司生產(chǎn)的XE100血細(xì)胞分析儀檢查，其中男性血紅蛋白的正常范圍為120～160 g/L，女性為170～200 g/L〕、術(shù)前白細(xì)胞〔(正常、升高)，白細(xì)胞測定方法同血紅蛋白，其正常值為(4～10)×109/L〕、延遲手術(shù)(一期手術(shù)、延期手術(shù))、脂肪移植供區(qū)(大腿、小腿、腹部)、脂肪獲取方式(抽吸法、注射器法)、脂肪純化方法(靜置法、過濾法、離心法)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1修復(fù)效果 自體脂肪移植修復(fù)術(shù)后3個月，81例患者修復(fù)效果優(yōu)44例(54.32%)，良19例(23.46)，差18例(22.22)，優(yōu)良率為77.78%(63/81)。

2.2一般資料比較 修復(fù)優(yōu)良患者中男性、有創(chuàng)面細(xì)菌、有圍術(shù)期輸血、術(shù)前血紅蛋白降低、術(shù)前白細(xì)胞升高、脂肪獲取方式組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 修復(fù)優(yōu)良組與不良組一般資料比較〔n(%)〕

2.3單因素分析 將修復(fù)效果作為因變量，不良賦值為“1”，優(yōu)良賦值為“0”，將性別(男=1，女=0)、創(chuàng)面細(xì)菌(有=1，無=0)、圍術(shù)期輸血(是=1，否=0)、術(shù)前血紅蛋白(降低=1，正常=0)、術(shù)前白細(xì)胞(升高=1，正常=0)、脂肪獲取方式(抽吸法=1，注射器法=0)作為自變量并賦值，行單因素分析結(jié)果顯示，性別、創(chuàng)面細(xì)菌、圍術(shù)期輸血、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白細(xì)胞、脂肪獲取方式均可能是影響老年燒傷患者自體脂肪移植修復(fù)效果的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年燒傷患者自體脂肪移植修復(fù)效果的單因素分析

2.4多因素分析 將修復(fù)效果作為因變量，不良賦值為“1”，優(yōu)良賦值為“0”，將患者的全部一般資料作為協(xié)變量，建立多項(xiàng)Logistic回歸模型校正各項(xiàng)因素對移植修復(fù)效果的影響，結(jié)果顯示，在校正其他因素帶來的影響后，性別、創(chuàng)面細(xì)菌、圍術(shù)期輸血、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白細(xì)胞、脂肪獲取方式仍是自體脂肪移植修復(fù)效果的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年燒傷患者自體脂肪移植修復(fù)效果的多項(xiàng)Logistic回歸分析

3 討 論

老年燒傷是指60歲以上人因熱液、火焰、化學(xué)物質(zhì)等引起的組織損傷，主要特征為皮膚損害，嚴(yán)重可傷及皮下組織〔6〕。自體脂肪移植修復(fù)是目前治療各類燒傷創(chuàng)面的常用手段，具有較好效果，但因老年患者自愈能力差，且合并基礎(chǔ)疾病，相較于其他燒傷患者群，更容易出現(xiàn)創(chuàng)面愈合不良、修復(fù)效果低下等情況〔7，8〕。創(chuàng)面愈合不佳常導(dǎo)致老年燒傷患者需要延長住院時間，這將增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)院醫(yī)療資源的負(fù)荷，故探討老年燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)不佳的影響因素，指導(dǎo)干預(yù)計劃擬定有必要價值和意義。

本研究結(jié)果顯示，老年燒傷患者經(jīng)自體脂肪移植修復(fù)后仍有部分患者存在修復(fù)不良風(fēng)險。進(jìn)一步作單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，性別(男性)、創(chuàng)面細(xì)菌(有)、圍術(shù)期輸血、術(shù)前血紅蛋白(降低)、術(shù)前白細(xì)胞(升高)、脂肪獲取方式(抽吸法)均是自體脂肪移植修復(fù)效果的影響因素。簡單分析各因素導(dǎo)致的修復(fù)不良的機(jī)制，因男性以往的長期勞動，機(jī)體損耗較大，在燒傷后，污染較為嚴(yán)重，在一定程度上影響自體脂肪移植術(shù)的效果；同時，雌激素可直接分化上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞，參與皮膚創(chuàng)面的愈合，并可分泌大量生長因子及炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)皮膚彈力及纖維蛋白的再生，但因老年男性燒傷患者體內(nèi)雌激素缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難，進(jìn)而影響修復(fù)效果〔9〕。因此，在臨床應(yīng)加強(qiáng)對男性患者創(chuàng)面的關(guān)注，建議可為老年男性燒傷患者局部應(yīng)用雌激素，增加局部膠原的沉積并抑制纖維連接蛋白的降解，增強(qiáng)創(chuàng)面的再上皮化及肉芽組織形成。對于創(chuàng)面有細(xì)菌者，因需要仔細(xì)處理細(xì)菌，在處理創(chuàng)面時需要長時間裸露創(chuàng)面，這將增加創(chuàng)面與空氣的接觸時間，可能會不斷加重細(xì)菌的種植，繼而影響自體脂肪移植修復(fù)效果〔10，11〕。針對該類患者建議臨床應(yīng)定期為患者換藥，并根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌針對性使用外用藥，并盡可能縮短換藥時間。關(guān)于輸血導(dǎo)致的修復(fù)效果不佳可能與圍術(shù)期輸入同種異體血導(dǎo)致的免疫抑制有關(guān)，免疫抑制會減少體內(nèi)促紅細(xì)胞生成量，影響創(chuàng)面愈合，進(jìn)而對修復(fù)效果造成一定影響，因此在圍術(shù)期應(yīng)評估輸血的利弊，并嚴(yán)格掌握輸血指征〔12，13〕。因老年人普遍存在營養(yǎng)缺乏的情況，在燒傷后，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，創(chuàng)面的血紅蛋白缺失，極易營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫力下降，繼而影響創(chuàng)面愈合，導(dǎo)致修復(fù)效果不佳〔14，15〕。針對這類患者，建議臨床應(yīng)在術(shù)前注重多途徑的營養(yǎng)支持，提升修復(fù)效果。而白細(xì)胞高于正常值帶來的影響則表現(xiàn)在炎癥狀態(tài)方面，白細(xì)胞的升高提示全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)狀態(tài)，這種持續(xù)的炎癥將影響創(chuàng)面的修復(fù)，延遲愈合，故修復(fù)情況不佳。對于此類患者，建議應(yīng)在自體移植修復(fù)術(shù)前積極調(diào)節(jié)患者白細(xì)胞水平，在減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)后再行移植手術(shù)治療。抽吸法是臨床目前常用的脂肪獲取方式，但獲取后絕大部分細(xì)胞膜破裂、變形及拉長，僅有少部分細(xì)胞形態(tài)保持完整，對脂肪細(xì)胞損傷大，故可能導(dǎo)致修復(fù)不良的發(fā)生。對此建議，在脂肪移植取合適脂肪組織時應(yīng)盡量采用注射器法取脂，以增強(qiáng)臨床修復(fù)效果〔16～18〕。

綜上，性別、創(chuàng)面細(xì)菌、圍術(shù)期輸血、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白細(xì)胞、脂肪獲取方式影響老年燒傷患者自體脂肪移植修復(fù)效果，應(yīng)針對性采取干預(yù)措施，針對性抗菌，補(bǔ)充營養(yǎng)，控制血糖，并掌握輸血指征，注重取脂方法，以提升臨床修復(fù)效果。