吳子?xùn)| 陳雪紅 莊海容 陳圣文 張虹

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科，海南 海口 570000)

老年性白內(nèi)障是我國最常見的致盲眼病，手術(shù)是唯一有效的治療手段，超乳術(shù)和小切口非超乳術(shù)是兩種主要術(shù)式〔1〕。對(duì)于硬核老年性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)容易對(duì)角膜內(nèi)皮造成損傷，術(shù)后角膜水腫甚至角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生率偏高〔2〕，且手術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)用高〔3〕。本文通過比較改良式小切口水平空間劈核術(shù)與超乳術(shù)對(duì)老年性白內(nèi)障的治療效果，探討改良式小切口水平空間劈核術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2018年1～12月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科的老年性白內(nèi)障202例(202只眼)，隨機(jī)分為 A組和B組，A組行改良式小切口水平空間劈核+眼內(nèi)人工晶體植入(IOL)101例(101眼，男51例，女50例)，年齡51～80〔平均(67.4±9.5)〕歲；B組行超聲乳化+IOL植入術(shù)101例(101眼，男52例,女49例)，年齡50～79〔平均(65.3±9.1)〕歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性、代謝性、并發(fā)性、外傷性等原因引起的白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮、角膜病變及黃斑病變的病例。術(shù)前視力：光感～0.3。晶狀體核硬度根據(jù)Emery-Little分級(jí)〔4〕，按照核硬度再將兩組分為A1組(Ⅰ～Ⅲ級(jí)48例)、A2組(Ⅳ～Ⅴ級(jí)53例)和B1組(Ⅰ～Ⅲ級(jí)48例)、B2組(Ⅳ～Ⅴ級(jí)53例)。兩組性別、年齡、術(shù)前視力和晶狀體核硬度分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2手術(shù)方法 兩組均予鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.2.1改良式小切口水平空間劈核術(shù) 于顳上方角膜緣后1.0 mm處做5.0 mm角鞏膜緣隧道切口，隧道長3.0 mm，2∶00角膜緣做1 mm側(cè)切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及旋核，使核浮入前房，以角平臺(tái)系線鑷在水平進(jìn)入前房夾劈核及取出晶體核，沖洗皮質(zhì)干凈，注入黏彈劑，IOL于囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑，水密切口。

1.2.2超聲乳化術(shù) 于顳上方做3.0 mm透明角膜隧道切口，隧道長2.0 mm，2∶00角膜緣做1.0 mm側(cè)切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，以劈核鉤和撕囊鑷將晶體劈成2～6塊，自側(cè)切口伸入前房，逐塊乳化吸出晶體核，I/A系統(tǒng)抽吸皮質(zhì)干凈，注入黏彈劑，IOL于囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑，水密切口。

1.3觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段裸眼視力(UCVA)、角膜散光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和丟失率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1UCVA比較 兩組術(shù)后較術(shù)前UCVA均明顯提高(P<0.05)，兩組間不同時(shí)段UCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示兩組均獲得較好的術(shù)后視力，見表1。

2.2角膜散光比較 兩組間術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段角膜散光均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而組內(nèi)術(shù)后1 d，1 w，1個(gè)月與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而術(shù)后3個(gè)月A、B組與術(shù)前無顯著差異(t=0.648，0.691，P>0.05)；以上結(jié)果提示兩組術(shù)后角膜散光相似，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)段UCVA及術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段角膜散光比較

2.3角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和丟失率比較 4組間術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后不同時(shí)段較術(shù)前顯著減少(P<0.05)，術(shù)后1，3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和丟失率與術(shù)后1 d，1 w分別比較均有顯著差異(P<0.05)；A1、B1組術(shù)后不同時(shí)段角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和丟失率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A2、B2組術(shù)后不同時(shí)段角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和丟失率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；見表2。

表2 各組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較

2.4手術(shù)時(shí)間比較 A組和B組平均手術(shù)時(shí)間分別為(17.60±4.14)min和(17.68±4.53)min，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.143，P=0.887)。

2.5并發(fā)癥比較 角膜水腫和后囊膜破裂的發(fā)生率:A組〔各1例(0.99%)〕和B組〔4例(3.96%)，2例(1.98%)〕，均發(fā)生在Ⅴ級(jí)核，無顯著差異(χ2=0.820，0.000，均P>0.05)。兩組無高眼壓，A組和B組術(shù)前眼壓分別為(14.52±2.77)mmHg和(14.28±2.08)mmHg，術(shù)后1 d分別為(14.48±2.16)mmHg和(14.65±1.71)mmHg，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，致盲眼病50%為白內(nèi)障，其中以老年性白內(nèi)障為主。小切口非超乳手術(shù)具有切口小、角膜散光小、愈合好和視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)〔5〕，尤其對(duì)硬核老年性白內(nèi)障的角膜內(nèi)皮損傷小及并發(fā)癥比超聲乳化手術(shù)少〔6〕。角膜散光是影響視力恢復(fù)的主要原因〔7〕，而影響角膜散光的最主要因素是手術(shù)切口，包括切口長度和距角膜緣距離，研究發(fā)現(xiàn)角膜散光與切口長度呈正相關(guān)，與切口距角膜緣的距離呈負(fù)相關(guān)〔8〕；Rho等〔9〕發(fā)現(xiàn)顳側(cè)和顳上方切口引起的術(shù)源性散光最小；牛春梅等〔10〕認(rèn)為角鞏膜緣隧道切口和透明角膜隧道切口均引起相似的術(shù)源性散光。提示改良術(shù)與超乳術(shù)對(duì)術(shù)后視力和角膜散光的影響相似，均獲得較好的視力，角膜散光小，與曾洪波等〔11〕的研究相似。白內(nèi)障手術(shù)會(huì)引起角膜內(nèi)皮損傷〔12〕。角膜內(nèi)皮損傷過大，會(huì)引起角膜水腫甚至大泡性角膜病變，導(dǎo)致視力下降〔13〕。損傷角膜內(nèi)皮的因素是多方面，小切口術(shù)主要的影響因素：(1)手術(shù)切口: Thakur等〔14〕認(rèn)為：隧道過長，會(huì)造成娩核困難，并損傷出口處角膜內(nèi)皮；(2)手術(shù)器械和碎核的碰傷〔15〕；(3)娩核方式對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷不同，軟核半娩核法損傷最小，硬核半娩核法損傷中等，而硬核直接娩核法損傷最大〔13〕。而超乳術(shù)切口小、隧道短，影響的主要因素為晶狀體核硬度、超聲能量和超乳時(shí)間：即核硬度與超聲能量和超乳時(shí)間呈正相關(guān)〔16〕。本研究提示兩點(diǎn)：其一為超乳術(shù)對(duì)硬核白內(nèi)障的角膜內(nèi)皮損傷嚴(yán)重，考慮為硬核需要的超聲能量大和超乳時(shí)間長，與王莉等〔17〕的研究相一致；其二為改良組對(duì)硬核的角膜內(nèi)皮損傷較超乳術(shù)小，且丟失率明顯低于謝嬌等〔15〕報(bào)道的小切口非超乳術(shù)(13%)，原因如下：(1)角膜緣后1.0 mm處角鞏膜緣隧道切口自閉性好，限制了隧道的長度，減少娩核困難，避免損傷出口處角膜內(nèi)皮；(2)角平臺(tái)系線鑷細(xì)小，容易操作，利用前房水平空間特點(diǎn)直接完成夾劈核和娩核一體化操作，既降低了劈核和娩核的難度，又減少手術(shù)器械進(jìn)出切口的次數(shù)，避免手術(shù)器械及碎核對(duì)角膜內(nèi)皮的碰傷。

綜上，小切口水平空間夾劈技術(shù)合理利用前房空間即水平空間，系線鑷夾劈核和取核一體化，手術(shù)切口小，操作簡單，手術(shù)快，并發(fā)癥少，視力恢復(fù)快，臨床效果和超聲乳化手術(shù)相似，更適用于硬核老年性白內(nèi)障，且低費(fèi)用，因此它是一種安全、有效且經(jīng)濟(jì)的術(shù)式。