倪姍姍 孫冰 劉華 崔晨華

(青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院)，山東 青島 266033)

腰椎間盤突出癥(LIDP)主要采用保守治療，且已有研究證實(shí)，有78.2%～89.7%患者經(jīng)保守治療能夠明顯緩解或消除臨床癥狀，但仍有部分患者治療效果欠佳，特別是老年患者〔1，2〕。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LIDP屬于“腰腿痛”“痹癥”等范疇，內(nèi)因腎虧腰府失養(yǎng)，外受風(fēng)、寒、濕、熱之邪而至經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，腰、腿部不得濡養(yǎng)而致，治療應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、溫腎通陽(yáng)為主〔3〕。研究顯示，針灸能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，可顯著提高LIDP治療效果〔4〕。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)針灸治療方案雖有一定效果，但不同中醫(yī)證型LIDP患者的獲益情況均不盡相同〔5〕。辨證取穴是根據(jù)疾病發(fā)生的病因病機(jī)明確患者證型，從而選取適宜穴位對(duì)患者實(shí)施的治療方法，已被研究證實(shí)可顯著改善LIDP患者的臨床癥狀〔6〕。但目前臨床關(guān)于中醫(yī)針灸辨證取穴治療LIDP的研究較少，特別是老年患者的報(bào)道更不多見。本研究旨在重點(diǎn)觀察中醫(yī)針灸辨證取穴對(duì)老年LIDP患者的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入2018年9月至2020年6月青島市中醫(yī)醫(yī)院收治的86例老年LIDP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔7〕中關(guān)于LIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括①血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，舌質(zhì)紫暗，脈弦緊或澀；②寒濕證：肢體發(fā)涼，腰腿冷痛重著，陰雨或受寒加重，舌質(zhì)淡，脈濡緩或沉緊；③濕熱證：腰腿疼痛，惡熱口渴，痛處伴有熱感，雨天或遇熱痛增，苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)；④肝腎虧虛證：腿膝乏力，腰酸痛，腰腿發(fā)涼，手足不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；(2)西醫(yī)符合《外科學(xué)》〔8〕中關(guān)于LIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查確診；(3)首次接受針灸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心腦血管疾病；(2)合并椎體壓縮性骨折、骨結(jié)核；(3)既往有腰部慢性勞損、急性腰部扭傷等情況；(4)下肢肌肉組織已萎縮，且反射神經(jīng)、感覺神經(jīng)異常；(5)腰部皮膚潰爛?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺?。對(duì)照組男20例，女23例；年齡60～82歲，平均(73.26±2.14)歲；病程3～12年，平均(7.13±1.02)年；中醫(yī)證型：血瘀證11例，寒濕證9例，濕熱證8例，肝腎虧虛證15例。觀察組男18例，女25例；年齡61～81歲，平均年齡(73.01±2.22)歲；病程3～13年，平均(7.26±1.08)年；中醫(yī)證型：血瘀證13例，寒濕證8例，濕熱證11例，肝腎虧虛證11例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療，觀察組接受常規(guī)治療聯(lián)合針灸辨證取穴治療，均治療14 d。

1.2.1常規(guī)治療方法 指導(dǎo)患者臥床休息，機(jī)械牽引采用腰椎牽引床，取仰臥位，牽引重量由6 kg開始，逐漸增加至體重的1/3，以患者感覺無不適，可耐受為宜，牽引同時(shí)保持牽引裝置的穩(wěn)固、安全、有效，保持有效的牽引力和正確的方向，20～30 min/次，1～2次/d，同時(shí)指導(dǎo)患者臥床休息，口服依托考昔片(Merck Sharp & Dohme B.V.批準(zhǔn)文號(hào)H20181031，規(guī)格60 mg/片)，1片/次，1次/d。

1.2.2針灸辨證取穴治療方法 取患側(cè)環(huán)跳穴、腰陽(yáng)關(guān)穴、大椎穴作為主穴，根據(jù)中醫(yī)證型情況選擇配穴，血瘀證取三陰交、血海、外丘、俠溪及膈俞等穴位；肝腎虧虛證取肝俞、大杼、陽(yáng)陵泉、腎俞和懸鐘等穴位；濕熱證取足三里、豐隆、陰陵泉和太沖等穴位；寒濕證取命門、腰陽(yáng)關(guān)等穴位。對(duì)各穴位處皮膚消毒，采用直徑0.25～0.30 mm，長(zhǎng)40.00～75.00 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270864號(hào))，采用夾持或指壓進(jìn)針法從各穴位進(jìn)針，留針15～20 min，1次/d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)臨床療效：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔7〕評(píng)估兩組治療14 d時(shí)臨床療效，治愈：患者臨床癥狀基本或完全消失，可正常生活、工作，直腿抬高試驗(yàn)在70°以上；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀大部分消失，腰腿痛程度減輕，可從事一般工作，直腿抬高試驗(yàn)50～70°；未愈：臨床癥狀體征無改善或加重，直腿抬高試驗(yàn)<50°。治愈率+好轉(zhuǎn)率為治療總有效率。(2)腰椎功能、疼痛程度：于治療前、治療7 d、治療14 d時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔9〕評(píng)估兩組疼痛程度，采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)〔10〕評(píng)分評(píng)估兩組腰椎功能，其中VAS評(píng)分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈；JOA評(píng)分：包括主觀癥狀(9分)、體征(6分)、日常生活能力(14分)，總分29分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越好。(3)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)〔包括腹脹(患者主訴)、腹瀉(大便次數(shù)增多，每日排便在3次以上)、便秘(每周排便<3次，排便費(fèi)力，糞質(zhì)硬結(jié)、量少)等〕、失眠、煩亂不安(根據(jù)患者的主述判斷)、皮膚異常(出現(xiàn)皮炎、皮疹、皮膚潰瘍等，醫(yī)生觀察皮損分布部位、形態(tài)等確定)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療14 d時(shí)，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=43〕

2.2兩組治療前后腰椎功能、疼痛程度比較 時(shí)間與組別交互作用對(duì)老年LIDP患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)分析，結(jié)果顯示，治療前兩組JOA、VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d、14 d時(shí)，兩組JOA、VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前JOA、VAS評(píng)分與治療7 d、14 d時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎功能、疼痛程度比較分,n=43)

2.3兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間胃腸道反應(yīng)，失眠、煩亂不安，皮膚異常發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=43〕

3 討 論

老年LIDP患者多采用保守治療，而保守治療主要以臥床休息、腰椎牽引及服用非甾體抗炎藥物為主，但研究顯示，保守治療對(duì)于老年LIDP患者并不理想〔11〕。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LIDP的發(fā)生及發(fā)展主要是由于機(jī)體感受風(fēng)寒濕邪、勞累、外傷等因素導(dǎo)致肝腎不足，筋骨不健或風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血益虛，瘀滯凝結(jié)而纏綿難愈氣血瘀滯，因此對(duì)于本病治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎，活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)除濕〔12〕。

疼痛是LIDP患者的主要癥狀，且患者疼痛位置集中于腰部和下肢，導(dǎo)致患者的腰椎功能受限〔13〕。作為臨床治療LIDP的常用中醫(yī)手段，針灸通過對(duì)腰腿疼痛的相關(guān)穴位進(jìn)行針刺，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，有效減輕患者疼痛，緩解患者的臨床癥狀〔14〕。但因常規(guī)針灸治療所選擇的穴位較為單一，對(duì)于不同中醫(yī)證型的老年LIDP患者效果不一。有研究采用辨證取穴針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中獲益〔15〕。由此，猜測(cè)中醫(yī)針灸辨證取穴可在老年LIDP患者治療中獲益。本研究結(jié)果說明中醫(yī)針灸辨證取穴治療可有效減輕老年LIDP患者的疼痛程度，改善患者的腰椎功能。分析其原因，中醫(yī)針灸辨證取穴治療通過針刺環(huán)跳穴可調(diào)節(jié)兩經(jīng)氣血，促使腰部經(jīng)絡(luò)通暢〔16〕；針刺腰陽(yáng)關(guān)穴可調(diào)節(jié)兩脈氣血，配合針刺大椎穴，在調(diào)節(jié)上下氣血并使其維持疏通狀態(tài)基礎(chǔ)上，通調(diào)督脈氧氣，再根據(jù)證型選擇配穴，可有效松解經(jīng)筋局部，進(jìn)一步改善患者的經(jīng)絡(luò)氣血狀況，同時(shí)還可達(dá)到舒筋通絡(luò)之效，改善患者的腰椎功能，繼而緩解患者的疼痛程度〔17〕。

在臨床療效方面，本研究結(jié)果表明老年LIDP患者采用中醫(yī)針灸辨證取穴治療效果滿意，可有效提升臨床治療效果。分析其原因可能為，針灸辨證取穴治療強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證取穴，通過對(duì)血瘀證患者血海、膈俞、外丘、三陰交及俠溪穴進(jìn)行針刺，達(dá)到活血化瘀，消腫止痛效果；針刺寒濕證患者配命門、腰陽(yáng)關(guān)穴位，起到溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之效；針刺濕熱型患者足三里、豐隆、陰陵泉和太沖穴位起到清熱除濕，祛濕通絡(luò)之效；針刺肝腎虧虛證患者腎俞、大杼、肝俞、陽(yáng)陵泉和懸鐘穴位起到補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛之效，整個(gè)治療方案強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證施治，有效提升臨床治療效果〔18，19〕。同時(shí)，老年LIDP患者經(jīng)中醫(yī)針灸辨證取穴治療效果顯著還可能與老年LIDP患者疼痛程度減輕及腰椎功能的改善有關(guān)。此外，本研究還說明中醫(yī)針灸辨證取穴治療并未增加老年LIDP患者的不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上，中醫(yī)針灸辨證取穴治療老年LIDP效果顯著，可有效減輕患者疼痛，改善腰椎功能，且不良反應(yīng)少，安全性高。