林茹秀 符艾文 歐哲聰

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院東湖分院功能科，海南 海口 570203)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為重建冠狀動脈血運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法已被廣泛應(yīng)用于心肌缺血性疾病，隨著老年人口及缺血性心臟病患者的增加，今后將有越來越多的老年患者接受PCI治療〔1，2〕。然而，據(jù)報道PCI 術(shù)后5年內(nèi)各種心血管不良事件(MACE)發(fā)生率達(dá)17%〔3〕，因此識別預(yù)后不佳相關(guān)因素對患者進(jìn)行危險分層及針對性處理尤為重要。相比心臟磁共振、心臟核素掃描等昂貴耗時的檢查手段，心電圖具有無創(chuàng)、快速、價格低廉的優(yōu)勢，更有臨床應(yīng)用前景〔4〕，Selvester QRS心電圖評分通過記錄細(xì)微心肌電活動，以評分方式評估心肌瘢痕面積，已用于包括心肌梗死在內(nèi)的多種心臟病的診斷及病情評估〔5，6〕，但與PCI術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系尚未見系統(tǒng)深入研究。本文旨在探討Selvester QRS心電圖評分對老年P(guān)CI術(shù)后患者M(jìn)ACE的預(yù)測價值且將其與其他相關(guān)因素共同構(gòu)建預(yù)測模型，從而為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)納入2015年7月至2018年4月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急性心肌梗死PCI術(shù)后患者189例作為測試集，隨訪時間18.5～26.8個月，中位隨訪時間20.5個月，2018年5月至2019年9月術(shù)后患者82例作為驗證集，隨訪時間12.0～16.8個月，中位隨訪時間14.5個月。收集患者臨床資料，包括年齡、性別比例、糖尿病比例、高血壓比例、高脂血癥比例、PCI術(shù)前心功能Killip分級、PCI術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(Tn)T、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、肌酐、尿酸及冠狀動脈造影罪犯血管，心肌梗死部位、再灌注恢復(fù)時間(患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀至急診 PCI 術(shù)中球囊打開的時間)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有持續(xù)胸痛癥狀或有缺血性胸痛病史；(2)心電圖表現(xiàn)符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷；(3)年齡≥60歲；(4)發(fā)病時間超過6 h，不足12 h；(5)接受急診直接PCI術(shù)且術(shù)后冠脈造影示閉塞的冠狀動脈殘余狹窄<30%，心肌梗死溶栓治療血流分級為3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有PCI手術(shù)史；(2)冠狀動脈痙攣、心肌橋、冠狀動脈畸形及繼發(fā)因素導(dǎo)致的急性心肌梗死者；(3)合并先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟??；(4)嚴(yán)重的心包疾病；(5)合并完全或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；(6)PCI前接受溶栓治療；(7)已植入永久起搏器；(8)心源性休克；(9)支架內(nèi)血栓；(10)嚴(yán)重呼吸衰竭，需呼吸機(jī)支持；(11)凝血或纖溶功能障礙；(12)合并腦血管疾病；(13)惡性腫瘤；(14)合并風(fēng)濕免疫性疾??；(15)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(16)臨床數(shù)據(jù)不完整，依從性差。本研究已上報我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3Selvester QRS心電圖評分 所有患者入院時用上海光電ECG-92C心電圖儀記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，振幅為1 mV，走紙速度為25 mm/s，QRS評分采用50項/31分的Selvester QRS評分系統(tǒng)，通過計算Q波、R波、S波振幅及其時限、R/Q比值、R/S比值，將各評分累積相加記為Selvester QRS評分〔7〕。心電圖評分均由兩位心內(nèi)科專科醫(yī)師雙盲獨(dú)立計算評估，結(jié)果取平均值。

1.4治療方法 患者入院后立即給予替格瑞洛180 mg及阿司匹林300 mg口服，經(jīng)冠狀動脈造影確定梗死區(qū)血管，造影后經(jīng)動脈鞘管注入肝素，對冠脈內(nèi)栓塞區(qū)的血栓進(jìn)行抽吸，掌握血流狀況后，在病變位置植入支架。術(shù)后4 h 給予依諾肝素75 mg皮下注射，2次/d，連續(xù)7 d，并給予阿司匹林100 mg 1次/d口服、替格瑞洛90 mg 2次/d口服，長期連續(xù)服用，美托洛爾口服，從25 mg/d開始，逐漸加量至100 mg/d，他汀類降脂藥及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑口服，若院前已應(yīng)用上述藥物治療者不再重復(fù)給藥。

1.5術(shù)后隨訪 通過每月1次門診復(fù)診和每周1次電話聯(lián)系對患者進(jìn)行隨訪，隨訪截至2020年10月31日，隨訪終點事件為發(fā)生MACE，包括：(1)再發(fā)心絞痛：出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖顯示ST-T段缺血改變；(2)再發(fā)心肌梗死：出現(xiàn)心肌梗死癥狀，心電圖呈心肌梗死改變、心肌梗死標(biāo)志物水平顯著升高；(3)心力衰竭：Killip分級Ⅲ級及以上；(4)惡性心律失常：心電圖示持續(xù)性室性心動過速或心室顫動；(5)心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1測試集基線資料 至隨訪截止日期共失訪21例(7.7%)，其中測試集17例(9.0%)，驗證集4例(4.9%)，最終共分析250例患者，測試集年齡(68.8±7.4)歲；男106例，女66例；BMI(24.5±1.2)kg/m2，糖尿病史44例(25.6%)，高血壓病史112例(65.1%)，高脂血癥病史59例(34.3%)，心功能Killip分級：Ⅰ級50例(29.1%)，Ⅱ級72例(41.9%)，Ⅲ級50例(29.1%)；CK-MB 188.4(94.2，257.3)U/L，TnT 6.9(4.3，9.8)μg/L，hs-CRP 5.5(2.1，7.5)mg/L，NT-proBNP 1 568.7(742.9，2 152.8)ng/L，白細(xì)胞計數(shù)(11.4±1.9)×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)(4.3±0.5)×109/L,血紅蛋白(146.2±14.6)g/L,血小板計數(shù)(245.3±26.4)×109/L,PT(12.8±2.6)s,APTT(29.1±7.1)s,TT(23.6±11.4)s,肌酐(86.9±16.7)mmol/L,尿酸(316.6±42.8)mmol/L,Selvester QRS 評分〔5.5(4.2，7.8)〕分，罪犯血管≥2支91例(52.9%)，心肌梗死部位：前壁81例(47.1%)，高側(cè)壁75例(43.6%)，下壁16例(9.3%)；再灌注恢復(fù)時間7.3(3.6，9.3)h，植入支架≥2個63例(36.6%)。

2.2不同Selvester QRS 評分患者術(shù)后生存分析 根據(jù)Selvester QRS 評分，將患者分為低評分組(≤5.5分)與高評分組(>5.5分)。全隊列總生存率為87.2%，生存時間為(775.9±6.3)d(95%CI：763.6～788.3 d)，其中低評分組生存率為94.2%，高評分組生存率為80.2%，低評分組生存時間為(792.7±7.2)d(95%CI：778.7～806.7 d)，高于高評分組的(762.3±9.5)d(95%CI：743.5～780.9 d)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。見圖1。

圖1 不同Selvester QRS 評分患者術(shù)后生存曲線

2.3測試集術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析 測試集截至隨訪日期共22例(12.8%)發(fā)生MACE。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生MACE患者年齡、糖尿病病史、心功能Killip分級、肌酐、尿酸、Selvester QRS評分及再灌注恢復(fù)時間與未發(fā)生患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 測試集術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析〔n(%)〕

2.4相關(guān)因素對患者術(shù)后發(fā)生MACE的COX比例風(fēng)險回歸分析 對患者年齡、糖尿病史、心功能Killip分級、肌酐、尿酸、Selvester QRS 評分及再灌注恢復(fù)時間進(jìn)行共線性診斷，排除共線性后各變量賦值情況，年齡：1=>69歲，0=≤69歲；糖尿病史：1=有，0=無；心功能Killip分級：1=Ⅰ級，2=Ⅱ級，3=Ⅲ級；肌酐：1=>86.9 μmol/L，0=≤86.9 μmol/L；尿酸：1=>316.6 μmol/L，0=≤316.6 μmol/L；再灌注時間：1=>7.3 h，0=≤7.3 h；Selvester評分：1=>5.5分，0=≤5.5分；發(fā)生MACE：1=發(fā)生，0=未發(fā)生。COX分析顯示年齡>69歲、糖尿病病史、心功能Killip分級Ⅱ級以上、肌酐>86.9 μmol/L、尿酸>316.6 μmol/L、Selvester 評分>5.5分及再灌注恢復(fù)時間>7.3 h是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素(HR>1，P<0.05)，將回歸系數(shù)擴(kuò)大10倍，并將其整數(shù)化作為對應(yīng)因素分值，據(jù)此年齡>69歲賦值3分、糖尿病病史賦值3分、心功能Killip分級Ⅰ、Ⅱ級分別賦值3分、4分、肌酐>86.9 μmol/L賦值1分，尿酸>316.6 μmol/L賦值2分，Selvester評分>5.5分賦值2分，再灌注恢復(fù)時間>7.3 h賦值3分，復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測評分表總分17～18分，見表2。

表2 影響術(shù)后MACE發(fā)生的COX比例風(fēng)險回歸分析

2.5復(fù)發(fā)風(fēng)險評分模型及其預(yù)測效能 ROC分析顯示回歸模型區(qū)分MACE發(fā)生與否的曲線下面積(AUC)為0.872(95%CI：0.794～0.951，P<0.001)，最佳截斷值為12。見圖2。根據(jù)COX回歸模型最佳截斷值將其分為評分≥12分的高危組(57例)及<12分的低危組(115例)，根據(jù)預(yù)測風(fēng)險概率計算公式計算測試集患者的術(shù)后MACE發(fā)生率，β0為8.58，實際發(fā)生率(12.8%)與預(yù)測發(fā)生率(13.5%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.894)。

圖2 測試集風(fēng)險評分模型ROC曲線

2.6復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的驗證 驗證集的ROC分析顯示回歸模型區(qū)分MACE發(fā)生與否的AUC為0.793(95%CI：0.636～0.949，P<0.001)。見圖3。與測試集ROC曲線的AUC相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.883，P=0.377)。根據(jù)預(yù)測風(fēng)險概率計算公式計算驗證集患者的術(shù)后MACE發(fā)生率，實際發(fā)生率(16.7%)與預(yù)測發(fā)生率(14.1%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.825)。驗證集與測試集擬合優(yōu)度一致性較好(Hosmer Lemeshow檢驗：χ2=7.223，P=0.145)。

圖3 驗證集風(fēng)險評分ROC曲線

3 討 論

尋找特異且敏感的心電圖征象來識別高危心肌梗死患者并對介入治療效果進(jìn)行評估一直是學(xué)界的重要課題〔7〕。心肌梗死后心肌細(xì)胞被纖維組織取代，其電傳導(dǎo)能力喪失，Selvester QRS心電圖評分通過對QRS波群的變化進(jìn)行定量來估計梗死灶的大小〔9〕。本研究結(jié)果顯示Selvester QRS評分可對PCI術(shù)后患者進(jìn)行有效分層，與Liu等〔10〕結(jié)果相近，本研究中研究對象平均年齡為69歲，相比Kalinauskiene等〔9〕研究中的(63.6±11.6)歲更適用于老年群體，本研究中全隊列總生存率為87.2%，高于Kalinauskiene等〔9〕研究，這可能在于其隨訪隊列的納入時間為2014年1月1日至2015年6月1日，早于本研究3～4年，而PCI支架材料的更新及技術(shù)水平的提高可明顯改善患者預(yù)后。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病病史、心功能Killip分級、肌酐、尿酸及再灌注恢復(fù)時間是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素，老年患者生理功能及應(yīng)激能力的下降造成其PCI術(shù)后預(yù)后較差，而糖尿病患者其血管內(nèi)皮受損更為嚴(yán)重且處于高糖環(huán)境下的心肌細(xì)胞對缺血缺氧更為敏感〔11〕，Killip分級是冠脈病變的范圍及程度的直接體現(xiàn)，而造影時所見的罪犯血管在經(jīng)過一定代償后并不一定與患者預(yù)后相關(guān)，同樣再灌注恢復(fù)時間決定了患者能否及時恢復(fù)心肌細(xì)胞血供及是否造成心肌不可逆損傷，而術(shù)中植入支架的數(shù)目并不直接體現(xiàn)心肌損傷程度〔8〕。與先前的研究結(jié)果一致，由于與患者腎功能密切相關(guān)，肌酐也可作為PCI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測因子〔12〕，尿酸作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，其與PCI術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系越來越受到關(guān)注，目前已知高尿酸血癥與高血壓、代謝綜合征和慢性腎臟疾病有關(guān)，近年研究還發(fā)現(xiàn)尿酸水平升高與細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激增強(qiáng)、血管炎癥和內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，從而導(dǎo)致冠狀動脈血流儲備減少和冠狀動脈微血管功能受損，從而影響患者預(yù)后〔13〕。值得注意的是，既往文獻(xiàn)報道女性及高血壓史是術(shù)后MACE的預(yù)測因子〔14，15〕，而本研究未發(fā)現(xiàn)這種顯著性，這可能與人種間差異及研究對象選擇偏移有關(guān)。

本研究主要不足之處在于為單中心研究，隨后研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及研究中心、延長隨訪時間，此外，目前已有多種先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)對心肌梗死范圍及患者預(yù)后進(jìn)行更準(zhǔn)確地判定，后續(xù)研究有必要將此類指標(biāo)納入預(yù)測模型〔16〕，最后，有文獻(xiàn)報道了采用計算機(jī)自動計算的方法進(jìn)行Selvester QRS心電圖評分并對混雜因素進(jìn)行校正，接下來的研究將對此類算法進(jìn)行驗證以提高其在臨床中的適用性〔17〕。

綜上，基于Selvester QRS心電圖評分的風(fēng)險評分模型對老年P(guān)CI患者術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測效能較好，具有一定臨床應(yīng)用價值。