鐘文津 景香香 唐海霞 劉麗莉 張潔

(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311)

肥厚型梗阻性心肌病為老年人群的心血管疾病類型之一，其和長期心房顫動、心力衰竭所致的血栓栓塞事件有關(guān)，對患者生活質(zhì)量及健康有一定影響。彩色多普勒心臟超聲是目前診斷心血管疾病的主要影像學(xué)手段，具有操作簡便、價格低廉、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛用于心肌病早期篩查和診斷〔1〕。近年來血液指標(biāo)和肥厚型梗阻性疾病的相關(guān)性備受臨床關(guān)注。心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)為高特異性及高靈敏性的心肌損傷標(biāo)志物，其在肥厚型梗阻性心肌病患者中高表達(dá)，對心肌類疾病診斷有一定指導(dǎo)價值〔2〕。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為心臟疾病的常用標(biāo)志物，在心臟疾病患者中血清NT-proBNP水平有所上升，研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP對于肥厚性心肌病的預(yù)測有一定作用〔3〕。本研究旨在分析彩色多普勒心臟超聲聯(lián)合血清cTnI、CK-MB、NT-proBNP檢測對老年肥厚型梗阻性心肌病診斷的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院2018年1月至2019年6月74例老年肥厚型梗阻性心肌病患者的就診情況，作為病例組，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合肥厚型梗阻性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；左室后壁厚度或室間隔厚度≥13 mm，左室流出道壓力≥20 mmHg；年齡>60歲。排除其他導(dǎo)致心肌肥厚的心臟或者系統(tǒng)性疾病。其中女32例，男42例；年齡60～78歲，平均(70.03±2.26)歲；心率(72.19±4.32)次/min；舒張壓(123.18±5.42)mmHg，收縮壓(81.09±3.01)mmHg。同期體檢健康者66例為對照組，均為竇性心律，無心律失常，排除心肺等器質(zhì)性疾病。女29例，男37例；年齡60～76歲，平均(69.85±2.31)歲；心率(71.78±4.55)次/min；舒張壓(121.97±5.83)mmHg，收縮壓(81.47±2.86)mmHg。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2彩色多普勒心臟超聲檢查 用彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行，探頭頻率選擇2～5 MHz。叮囑受檢者取左側(cè)臥位，保持平靜呼吸，接通心電圖。檢查期間依據(jù)心臟彩超檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多層面的心臟掃查，觀察受檢者心臟各瓣膜血流狀態(tài)和動脈改變。在胸骨旁左室長軸切面測定左室舒張末期內(nèi)徑，在舒張末期左室中部腱索水平分別測定左室后壁、室間隔厚度，并測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。待心尖四腔切面清晰顯示二尖瓣口時調(diào)整為彩色多普勒血流顯像，觀察舒張期經(jīng)二尖瓣口血流多普勒A峰流速(A)、E峰流速(E)，統(tǒng)計E/A比值。

1.3血清指標(biāo)測定 抽取受檢者晨起空腹靜脈血，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清cTnI水平，用酶速率法檢測血清CK-MB水平，用電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP水平。以上檢測均嚴(yán)格參照說明書進(jìn)行。

1.4隨訪觀察 患者均隨訪12個月，按照有無室性心律失常(心臟磁共振檢查7 d內(nèi)進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心室撲動、心室顫動、室性心動過速、室性早搏任何一項)、胸痛(出現(xiàn)胸痛、胸憋癥狀)等不良心血管事件分為有不良心血管事件組與無不良心血管事件組。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組彩色多普勒心臟超聲指標(biāo)對比 與對照組比較，病例組左室后壁厚度、室間隔厚度、左室流出道壓力、A顯著大(P<0.01)；左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、E、E/A顯著小(P<0.05)，見表1。

表1 兩組彩色多普勒心臟超聲指標(biāo)對比

2.2兩組血清cTnI、CK-MB、NT-proBNP對比 病例組血清cTnI、CK-MB、NT-proBNP顯著高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組血清cTnI、CK-MB、NT-proBNP對比

2.3病例組有無不良心血管事件患者彩色多普勒心臟超聲指標(biāo)對比 有不良心血管事件患者左室后壁厚度、室間隔厚度、左室流出道壓力、A顯著大于無不良心血管事件患者(P<0.05)；有不良心血管事件患者左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、E、E/A顯著小于無不良心血管事件患者(P<0.05)，見表3。

表3 病例組有無不良心血管事件患者不同預(yù)后患者彩色多普勒心臟超聲指標(biāo)對比

2.4病例組有無不良心血管事件患者彩色多普勒心臟超聲指標(biāo)對比 有不良心血管事件患者血清cTnI、CK-MB、NT-proBNP顯著高于無不良心血管事件患者(P<0.05)，見表4。

表4 病例組有無不良心血管事件患者彩色多普勒心臟超聲指標(biāo)對比

2.5影像學(xué) 見圖1。

圖1 老年肥厚型梗阻性心肌病患者彩色多普勒心臟超聲

3 討 論

肥厚型梗阻性心肌病的病程長，病情遷延。流行資料報道〔5〕，肥厚型梗阻性心肌病的表現(xiàn)多樣，部分患者早期合并舒張功能不全，出現(xiàn)氣短、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)，但有部分患者無癥狀，容易被忽視。李瑤等〔6〕研究表明，部分肥厚型梗阻性心肌病患者發(fā)生心力衰竭、心源性猝死等不良事件，且可能是首發(fā)癥狀。老年肥厚型梗阻性心肌病患者身體功能多伴程度不一的退化，并合并一定程度的基礎(chǔ)疾病，因此盡早診斷對老年肥厚型梗阻性心肌病患者預(yù)后改善有重要意義。

影像學(xué)檢查是肥厚型梗阻性心肌病診斷的重要方法，其中心血管造影及心導(dǎo)管檢查是臨床定量分析心臟功能的可靠手段，但存在創(chuàng)傷性，有一定并發(fā)癥，在老年人群中應(yīng)用有一定限制。心電圖檢查存在一定的漏診、誤診風(fēng)險。目前彩色多普勒心臟超聲已用于心臟疾病的輔助診斷，其分辨率高，可無創(chuàng)性反映心臟及大血管的功能狀態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)，反映肥厚型梗阻性心肌病的病變位置、范圍及程度等〔7〕。本研究表明肥厚型梗阻性心肌病患者可能存在左室舒張功能發(fā)生障礙。研究表明〔8〕，肥厚型梗阻性心肌病患者收縮功能反常增強(qiáng)或正常。但也有研究認(rèn)為〔9〕，肥厚型梗阻性心肌病患者心肌細(xì)胞收縮功能下降。LVEF是評價心功能的重要指標(biāo)，和心臟疾病患者預(yù)后有直接關(guān)系。本研究提示老年肥厚型梗阻性心肌病患者LVEF相對較低，此類患者伴程度不一的收縮功能障礙，可能原因為肥厚型梗阻性心肌病患者在各種因素作用下出現(xiàn)心肌收縮力降低、心室重構(gòu)等，引起LVFF降低。

生物標(biāo)志物對于心肌病的診斷、病情和預(yù)后評價有重要作用。cTnI是心肌受損的高特異性標(biāo)志物，目前cTnI已廣泛用于不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死等診斷，可作為急性冠脈綜合征危險分層和預(yù)后的生化標(biāo)志物。cTnI在心肌細(xì)胞受損后進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)，心肌細(xì)胞出現(xiàn)可逆性損傷時，血液中cTnI濃度上升有限，心肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷時，血清中cTnI濃度顯著上升〔10〕。本研究表明，肥厚型梗阻性心肌病患者的左室流出道梗阻引起心內(nèi)膜下心肌灌注異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧，使心肌細(xì)胞可能存在進(jìn)行性損傷，從而增加血液中cTnI濃度。CK-MB主要在心肌細(xì)胞內(nèi)分布，可參與心肌細(xì)胞能量代謝，正常狀態(tài)下幾乎不透過細(xì)胞膜。心肌受損時血液中CK-MB濃度上升，且其濃度改變和損傷程度有良好相關(guān)性〔11〕。本研究表明，老年肥厚型梗阻性心肌病患者心臟功能損傷，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活過度，引起心肌缺血缺氧，從而導(dǎo)致CK-MB濃度上升。

研究指出〔12〕，肥厚型心肌病對舒張功能有明顯影響，可導(dǎo)致心力衰竭癥狀，限制患者活動量。BNP主要來自心室肌細(xì)胞，可維持血容量及血壓的平衡，并有利尿、排鈉作用，且可反映心室壓力、心室容量負(fù)荷及心室舒張功能狀態(tài)。鄭建愛等〔13〕研究表明，BNP與肥厚型梗阻性心肌病患者臨床特征有良好相關(guān)性。NT-proBNP為無活性的肽類激素，其較BNP可存留更長時間，穩(wěn)定性更高，更準(zhǔn)確地評價心功能狀態(tài)。研究表明〔14〕，NT-proBNP是肥厚型梗阻性心肌病不良預(yù)后的主要危險因素之一。本研究表明，老年肥厚型梗阻性心肌病患者心肌纖維化影響心室壁順應(yīng)性，引起心室舒張功能不全，反饋性導(dǎo)致NT-proBNP水平上升，另外心肌細(xì)胞舒張早期細(xì)胞內(nèi)鈣離子外流速度減緩，增加收縮期心肌負(fù)荷及左室內(nèi)壓，從而增加NT-proBNP濃度。研究表明〔15〕，肌鈣蛋白、BNP為可作為肥厚型心肌病患者心血管不良事件的預(yù)測因子。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)〔16〕，心肌酶、NT-proBNP濃度的持續(xù)增加和肥厚型心肌病的惡化有關(guān)。本研究提示心臟超聲及血清cTnI、CK-MB及NT-proBNP水平對患者不良預(yù)后有一定預(yù)測作用，與文獻(xiàn)報道相符〔17〕。

綜上，彩色多普勒心臟超聲聯(lián)合血清cTnI、CK-MB及NT-proBNP水平可為老年肥厚型梗阻性心肌病診斷提供依據(jù)，且對患者不良心血管事件有一定預(yù)測作用。