李付強(qiáng)，王君妤，李擁軍

1張家口市第一醫(yī)院心內(nèi)二科，河北張家口075000；2張家口市第一醫(yī)院CT中心；3河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)四科

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是臨床常見的心血管疾病之一，心電圖以ST段呈弓背向上抬高為特征，病死率較高，預(yù)后較差［1］。有研究報(bào)道，女性STEMI患者的發(fā)病年齡高于男性，并且其胸痛癥狀不典型，并發(fā)癥較多，院前就診易延誤，全因死亡率更高［2-4］。《中國(guó)女性心血管疾病預(yù)防專家共識(shí)（2017）》亦指出，心血管疾病是我國(guó)女性第一位死因，女性心血管疾病患者病死率增加幅度明顯高于男性，應(yīng)引起足夠重視［5］。但鮮有不同性別STEMI患者臨床特征和治療方案差異的報(bào)道。本研究對(duì)比觀察了不同性別STEMI患者臨床特征和治療方案差異，并分析了STEMI患者住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年6月張家口市第一醫(yī)院收治的STEMI患者1 120例，男661例、女459例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡>18歲；③發(fā)病至入院時(shí)間<30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并房間隔或室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、風(fēng)濕性心臟病等其他心臟疾病者；②合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；③接受外科搭橋手術(shù)者；④合并肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。本研究經(jīng)張家口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批文號(hào)：20180Z012），患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集與分析 收集所有研究對(duì)象基本臨床資料、冠脈病變特征、住院期間治療方案和不良預(yù)后情況。其中，基本臨床資料包括性別、年齡、BMI和心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、心肌梗死史、腦卒中史以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥［7］等合并癥）；冠脈病變特征包括冠脈病變部位、支數(shù)、長(zhǎng)度和冠脈狹窄率以及Gensini評(píng)分；住院期間治療方案包括靜脈溶栓、急診PCI、擇期PCI、保守治療，以及PCI后TIMI心肌灌注（TMPG）分級(jí)［8］；住院期間不良預(yù)后包括全因死亡和再次心肌梗死、血運(yùn)重建、心力衰竭、心源性死亡等主要不良心血管事件（MACE）［9］。比較不同性別STEMI患者基本臨床資料、冠脈病變特征、住院期間治療方案和不良預(yù)后情況。

以STEMI患者住院期間是否出現(xiàn)全因死亡或MACE為因變量，將基本臨床資料、冠脈病變特征、住院期間治療方案和不良預(yù)后情況納入單因素和多因素Logistic回歸模型，分析STEMI患者住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別STEMI患者基本臨床資料比較 男性與女性STEMI患者年齡分別為（63.24±8.27）、（65.01±7.19）歲，BMI分別為（24.12±3.35）、（24.32±3.39）kg/m2。男性STEMI患者年齡低于女性（t=3.713，P<0.01），不同性別STEMI患者BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.978，P>0.05）。不同性別STEMI患者相關(guān)病史和合并癥比較見表1。

表1 不同性別STEMI患者相關(guān)病史和合并癥比較（例）

2.2 不同性別STEMI患者冠脈病變特征比較 不同性別STEMI患者冠脈病變部位和病變支數(shù)比較見表2。男性與女性STEMI患者冠脈病變長(zhǎng)度分別為（16.05±3.26）、（15.77±3.05）mm，冠脈狹窄率分別為（68.41±7.89）%、（73.25±6.08）%，Gensini評(píng)分分別為（72.51±10.24）、（95.25±13.21）分。男性STEMI患者冠脈狹窄率、Gensini評(píng)分均低于女性（t分別為11.058、30.978，P均<0.01），不同性別STEMI患者冠脈病變長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.451，P>0.05）。

表2 不同性別STEMI患者冠脈病變部位和病變支數(shù)比較（例）

2.3 不同性別STEMI患者治療方案和PCI后TMPG分級(jí)比較 男性STEMI患者入院后接受靜脈溶栓95例，急診PCI 229例，擇期PCI 236例，保守治療101例；女性STEMI患者入院后接受靜脈溶栓52例、急診PCI 156例，擇期PCI 186例，保守治療65例。不同性別STEMI患者治療方案比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.844，P>0.05）。

465例接受PCI治療的男性STEMI患者中，PCI后TMPG分級(jí)0、1級(jí)98例，2、3級(jí)367例；342例接受PCI治療的女性STEMI患者中，PCI后TMPG分級(jí)0、1級(jí)136例，2、3級(jí)206例。不同性別STEMI患者PCI后TMPG分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.438，P<0.01）。

2.4 不同性別STEMI患者住院期間全因死亡和MACE比較 見表3。

表3 不同性別STEMI患者住院期間全因死亡和MACE比較（例）

2.5 STEMI患者住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析 1 120例STEMI患者中，住院期間預(yù)后不良255例、預(yù)后良好865例。

預(yù)后不良者男105例、女150例，年齡（68.18±2.13）歲，BMI（24.51±3.09）kg/m2，冠脈病變長(zhǎng)度（15.96±3.01）mm，冠脈狹窄率（70.92±10.39）%，Gensini評(píng)分（6.35±11.02）分；預(yù)后良好者男556例、女309例，年齡（65.09±3.11）歲，BMI（24.11±3.02）kg/m2，冠脈病變長(zhǎng)度（15.93±3.06）mm，冠脈狹窄率（70.24±10.45）%，Gensini評(píng)分（77.55±12.08）分。預(yù)后不良者與預(yù)后良好者性別、年齡、Gensini評(píng)分比較P均<0.01，而BMI、冠脈病變長(zhǎng)度、冠脈狹窄率比較P均>0.05。預(yù)后不良者與預(yù)后良好者相關(guān)病史、合并癥、冠脈病變部位和病變支數(shù)以及治療方案比較見表4。接受PCI治療的807例STEMI患者中，預(yù)后不良184例、預(yù)后良好623例。預(yù)后不良者PCI后TMPG分級(jí)0、1級(jí)95例，2、3級(jí)89例；預(yù)后良好者PCI后TMPG分級(jí)0、1級(jí)139例，2、3級(jí)484例。STEMI患者預(yù)后不良者與預(yù)后良好者PCI后TMPG分級(jí)比較P<0.01。

表4 預(yù)后不良者與預(yù)后良好者相關(guān)病史、合并癥、冠脈病變部位和病變支數(shù)以及治療方案比較（例）

以STEMI患者住院期間是否發(fā)生全因死亡或MACE為因變量（出現(xiàn)=1，未出現(xiàn)=0），以年齡（連續(xù)變量）、性別（男=0，女=1）、高脂血癥（否=0，是=1）、高同型半胱氨酸血癥（否=0，是=1）、Gensini評(píng)分（連續(xù)變量）、PCI后TMPG分級(jí)（2、3級(jí)=0，0、1級(jí)=1）為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性、高同型半胱氨酸血癥及PCI后TMPG分級(jí)是STEMI患者住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P均<0.01）。見表5。

表5 STEMI患者住院期間預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

心血管疾病是對(duì)人類健康和生命安全威脅最大的一類疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式轉(zhuǎn)變和人口老齡化程度加劇，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率迅速上升［10］。有研究報(bào)道，女性心血管疾病的發(fā)病率低于男性，但由于女性心血管疾病的發(fā)病年齡較高，合并癥較多，故其病死率高于男性［4］，這可能與不同性別心血管疾病的臨床特征、治療反應(yīng)不同有關(guān)。因此，探討不同性別STEMI患者臨床特征和治療方案差異，有助于指導(dǎo)臨床診療，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性STEMI患者年齡和高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥比例高于男性，而男性STEMI患者有吸煙史、飲酒史比例高于女性，提示STEMI發(fā)病的危險(xiǎn)因素存在性別差異。女性受內(nèi)源性雌激素保護(hù)，雌激素可刺激一氧化氮合成，促使血管舒張，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，故女性STEMI患者發(fā)病年齡較男性晚5～10年［3］；絕經(jīng)后女性STEMI的發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯升高，接近男性，尤其是60歲以上女性［2］。女性STEMI患者年齡偏大，多處于絕經(jīng)期，絕經(jīng)后雌激素水平急劇下降，雌激素缺乏引起葉酸、維生素B等同型半胱氨酸代謝所需的輔助因子缺乏，引起體內(nèi)同型半胱氨酸聚集，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸通過激活巨噬細(xì)胞ROS依賴途徑中的NLRP3炎癥小體，加速血管炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。雌激素還能直接影響脂質(zhì)分化，促進(jìn)脂質(zhì)降解，抑制脂質(zhì)合成，雌激素水平下降可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂［12］，故女性STEMI患者高脂血癥的發(fā)生率高于男性。

趙映等［13］研究認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，女性STEMI患者冠脈病變支數(shù)增多，血管狹窄程度加重，而男性STEMI患者冠脈病變無(wú)類似變化趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，女性STEMI患者冠脈多支病變比例、冠脈狹窄率、Gensini評(píng)分高于男性。陳永恒等［14］研究發(fā)現(xiàn)，尿酸水平與絕經(jīng)后女性冠脈病變支數(shù)和Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，其原因?yàn)榻^經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降，導(dǎo)致尿酸排泄減少，體內(nèi)尿酸積聚，而高尿酸能夠誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，并促使多種促炎癥介質(zhì)釋放，血小板黏附聚集，加劇動(dòng)脈粥樣硬化［15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同性別STEMI患者在治療方案選擇上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但接受PCI治療的女性STEMI患者PCI后TMPG分級(jí)0、1級(jí)比例高于男性。周穎等［16］報(bào)道，女性首次PCI的成功率低于男性，無(wú)復(fù)流的發(fā)生率高于男性，PCI后出血、血腫的發(fā)生率高于男性。究其原因，一方面與女性STEMI患者高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥比例更高、冠脈病變程度更重、血運(yùn)重建難度更大等因素有關(guān)；另一方面高水平同型半胱氨酸與冠脈血流減慢有關(guān)，同型半胱氨酸能夠誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，引起微循環(huán)功能障礙和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致PCI后冠脈慢血流［17］。丁琦等［18］研究指出，高水平同型半胱氨酸是STEMI患者直接PCI后冠脈慢血流或無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素。董海秋等［19］研究亦認(rèn)為，女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，雄激素水平升高，雄激素對(duì)抗雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用，增加了PCI后冠脈慢血流或無(wú)復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

王山等［4］研究報(bào)道，女性為STEMI患者住院期間死亡、發(fā)生不良心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究追蹤患者臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，女性STEMI患者住院期間全因死亡和MACE比例均高于男性。多因素Logistic回歸分析顯示，女性是STEMI患者住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。究其原因，女性冠脈病變程度重，PCI后復(fù)流效果較差，其死亡或發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究多因素Logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥和PCI后TMPG分級(jí)0、1級(jí)是STEMI患者住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)楦咄桶腚装彼嵫Y能夠引起微循環(huán)功能障礙和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致冠脈血流減慢。

綜上所述，女性STEMI患者年齡更大，高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥并發(fā)率更高，冠脈病變程度更重，PCI后更易發(fā)生心肌灌注不良，預(yù)后更差；女性、高同型半胱氨酸血癥及PCI后TMPG分級(jí)0、1級(jí)是STEMI患者住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。但本研究為回顧性研究，研究結(jié)論可能存在一定偏差，并且本研究未對(duì)年齡進(jìn)行分層分析，無(wú)法確定年齡因素的影響，還需要進(jìn)一步研究探索。