謝瑜 曹妍杰 蘇同生 楊偉寧

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)病”的范疇，是比較常見的高致殘率和致死率疾病，12.5%～70%患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)常出現(xiàn)肩手綜合征(Shoulder hand syndrome，SHS)的并發(fā)癥[1]。中風(fēng)后SHS患者主要以肩部腫痛、患側(cè)手腕疼痛、肢體腫脹、活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，不僅不利于患者的疾病恢復(fù)，還可能會引起上肢肌肉萎縮、手指永久性畸形、上肢癱瘓等，嚴(yán)重影響患者的身體健康與生活質(zhì)量[2-3]。因而，積極采取合適、有效的治療手段很有必要。中醫(yī)治療中風(fēng)后SHS具有療效肯定、方法多樣、不良反應(yīng)少等多種優(yōu)勢，其中針灸、推拿、中藥等均是治療SHS的有效手段。已有研究指出[4]，溫針灸治療SHS可通過刺激穴位，改善局部血液循環(huán)；康復(fù)手法訓(xùn)練則可糾正SHS患者的肌張力失衡，提升其患側(cè)手指、手腕的關(guān)節(jié)功能[5]?；诖耍狙芯刻接憸蒯樉呐浜峡祻?fù)手法在中風(fēng)后肩手綜合征患者中的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2020年1月于我院收治的腦卒中后SHS患者106例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組各53例。其中治療組男28例，女性25例；年齡45～70歲，平均年齡(59.64±6.57)歲；病程16～55 d，平均病程(29.23±5.46)d；腦出血21例，腦梗死32例；對照組中男24例，女29例；年齡48～72歲，平均年齡(60.01±6.43)歲；病程18～60 d，平均病程(30.18±6.19)d；腦出血21例，腦梗死32例。兩組患者在年齡、性別、病程、腦卒中類型等一般資料數(shù)據(jù)方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)臨床表現(xiàn)和頭顱CT等檢查確診為腦卒中；同時(shí)，符合《腦卒中的康復(fù)評定與治療》[7]中SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)一側(cè)肩部、手部、腕部的腫痛，腕、掌關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)有觸痛，或者伴有局部皮色改變癥狀。Ⅰ期主要表現(xiàn)為肩痛，手部紅腫發(fā)熱，活動(dòng)受限。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，頭暈、目眩，氣短乏力，舌質(zhì)暗淡或舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩；脈細(xì)澀或脈弦數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腦卒中和SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡35～75歲患者；③腦卒中發(fā)病1～3個(gè)月內(nèi)、且SHS分期為Ⅰ期者；④患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)，能進(jìn)行溝通和表達(dá)，能理解量表評估內(nèi)容；⑤對本研究有良好的順從性者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情且自愿參與本研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)展性腦卒中患者；②存在精神和意識障礙者；③合并嚴(yán)重肝腎功能和造血功能異常、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、感染性疾病者；④因風(fēng)濕、外傷、炎癥等因素導(dǎo)致的SHS患者；⑤年齡低于35歲或高于75歲患者；⑥拒絕調(diào)研或不合作者；⑦過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。

1.5治療方法 兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理，并給予降血脂、血壓及血糖治療以積極控制，適當(dāng)給予改善血液黏度、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)治療，主要包括：①良肢位擺放：健側(cè)臥位時(shí)，指導(dǎo)患者患側(cè)的上肢伸直且有支撐，并將掌心伸向肩胛骨；取患側(cè)臥位時(shí)，則需將患側(cè)上肢伸直并伸向健側(cè)；②主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練：由醫(yī)師指導(dǎo)患者取仰臥位，并進(jìn)行肩、肘、腕、指尖的關(guān)節(jié)屈伸、上下活動(dòng)，由近端至遠(yuǎn)端依次進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以患者不感到疼痛為宜；其次，由醫(yī)師指導(dǎo)患者自行上舉上肢，并開展抓握、屈伸訓(xùn)練等。③冷、熱水交替浸泡：治療師將患側(cè)手先置于冷水中，短暫間隔后再置于50℃左右的熱水中，進(jìn)行冷、熱水之間交替浸泡，治療師的手應(yīng)一同浸入以確定浸泡的耐受時(shí)間，如此反復(fù)10 min?？祻?fù)治療每次40 min，2次/d，5次/周，連續(xù)治療3個(gè)月。

治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸治療，具體方法如下：在患者的患側(cè)上肢取穴：極泉下(極泉穴下1寸)、尺澤、肩三針(肩髎穴及其前后各2寸處)、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、內(nèi)關(guān)。針刺手法：①患肢良肢位，手掌心向上，采用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性針灸針針刺極泉下穴，進(jìn)針25～35 mm，直刺尺澤穴25～30 mm，內(nèi)關(guān)向外關(guān)方向深刺20～25 mm，均使用提插瀉法，以患者出現(xiàn)手麻脹及抽動(dòng)感為宜，手法持續(xù)1 min，上述3穴不留針。②保持良肢位，手掌心向下，采用0.35 mm×50 mm一次性針灸針針刺肩三針、曲池、手三里、合谷、外關(guān)，每穴行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min后留針，取一段清艾條(直徑1.5 cm、長2 cm)置于針柄上端，底端點(diǎn)燃，艾條底端離皮膚4 cm，每穴灸3壯，1次/d，5次/周，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1療效評價(jià) 參照王氏的《偏癱的現(xiàn)代評價(jià)與治療》[9]中的SHS療效評定標(biāo)準(zhǔn)，評估患者治療3個(gè)月后的臨床療效，具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：患者臨床癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無疼痛感、患側(cè)肌肉萎縮等；有效：患者臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，無明顯患側(cè)肌肉萎縮；無效：患者臨床癥狀未改善或加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，患側(cè)肌肉明顯萎縮。患者的治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.2癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中分級量化評分方法對患者治療前后肩痛、手部疼痛、手部水腫、上肢活動(dòng)不利的主要癥狀進(jìn)行評分，按照癥狀由輕至重分為無、輕、中、重四度，分別記0、3、6、9分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3疼痛程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能與腫脹分級評價(jià)

分別于治療前、治療3個(gè)月后，采用視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分對兩組患者的上肢疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，0分表示無痛，10分表示極度疼痛，評分越高，表示疼痛感越強(qiáng)；并采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表[10](FMA)評定上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能，包括對關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)功能、反射活動(dòng)、手指活動(dòng)情況、腕穩(wěn)定性及協(xié)同運(yùn)動(dòng)等共10個(gè)方面內(nèi)容的評估，共33個(gè)小條目，總分越高表示患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。參考文獻(xiàn)中[11]的手部水腫分級標(biāo)準(zhǔn)：0分：患者手部無腫脹，無水腫；2分：指關(guān)節(jié)周邊軟質(zhì)凹陷消失；4分：指關(guān)節(jié)腫脹與骨突持平；6分：指關(guān)節(jié)腫脹或積液高出鄰近骨突部。

1.6.4生活質(zhì)量 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的標(biāo)準(zhǔn)[12]，采用生活質(zhì)量綜合評定量表(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)對患者訓(xùn)練前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評估，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)方面，總分100分，得分高則提示生活質(zhì)量好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療后治療組的治療總有效率明顯高于對照組的(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2兩組患者治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較 治療后兩組患者肩痛、手部疼痛、手部水腫、上肢活動(dòng)不利的癥狀積分均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組肩痛、手部疼痛、手部水腫、上肢活動(dòng)不利的癥狀積分均比對照組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較分)

2.3兩組治療前后疼痛程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能與腫脹分級比較 治療后兩組VAS評分、腫脹分級評分均低于治療前，F(xiàn)MA評分高于治療前(P均<0.05)；且治療組VAS評分、腫脹分級評分均低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分、FMA評分與腫脹分級評分比較分)

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療后兩組GQOLI-74評分高于治療前(P<0.05)；且治療組GQOLI-74評分比對照組更高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后GQOLI-74評分比較分)

3 討論

中風(fēng)后SHS在中醫(yī)上屬于“痹癥”范疇，目前臨床上治療SHS有中、西醫(yī)多種治療手段，然而西藥治療具有不良反應(yīng)，且容易反復(fù)，難以達(dá)到理想的臨床療效。故常采用針灸、推拿等物理療法。其中溫針灸療法可發(fā)揮溫通經(jīng)脈、行氣活血的功效，對于緩解中風(fēng)后SHS患者疼痛和促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要意義。楊武等[13]在研究中得出，采用溫針灸治療中風(fēng)后SHS的療效明顯好于電針和普通針刺療法，在改善患者疼痛和腫脹，提升上肢運(yùn)動(dòng)功能方面的效果明顯更佳；史佳等[14]將溫針灸與刺絡(luò)拔罐聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后SHS的治療，發(fā)現(xiàn)該法相比于常規(guī)針刺法能明顯緩解患肢疼痛和腫脹，改善患肢運(yùn)動(dòng)功能。因采用單一療法的治療療效較為有限，臨床上常將兩種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用使臨床治療效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，治療組的治療總有效率明顯高于對照組，且治療組的臨床癥狀總積分、VAS評分、腫脹分級評分均低于對照組，F(xiàn)MA評分和GQOLI-74評分均高于對照組，這表明了溫針灸與康復(fù)手法配合相比單獨(dú)使用康復(fù)手法治療，能夠更好地提高臨床療效，改善患者臨床癥狀，并促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本研究中康復(fù)手法在SHS中的應(yīng)用，通過合理擺放患者良肢避免了體位不適對患肢的壓迫，有利于血液的順暢流通；通過幫助患者主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)以及冷熱水交替浸泡法能促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)了肌肉的收縮與舒張，加快靜脈回流，使患者手部水腫、疼痛感明顯減輕。既往研究表明[15]針刺可使穴位深部的感受器興奮，并通過神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至脊髓，調(diào)節(jié)局部血流速度與痛覺反射動(dòng)作，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果。并且，針刺還可以較好地抑制交感神經(jīng)功能，改善患肢局部微循環(huán)，消除腫脹，并提升肩-手泵功能，進(jìn)一步使患者患肢的運(yùn)動(dòng)功能得以提升[16]。而艾灸的作用也早已在《素問.調(diào)經(jīng)論篇》有所提到：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！保姆ň哂懈鼮橹苯拥臏赝ń?jīng)絡(luò)作用。溫針灸是在針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合艾灸的一種治療方法，是兩者的結(jié)合。本病患者多因氣滯血瘀或氣虛血瘀，以致肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，從而出現(xiàn)活動(dòng)障礙及肢體腫脹，故治療組中運(yùn)用溫針灸療法，選取患肢的極泉下、尺澤、肩三針、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位，其中針刺極泉下、尺澤可降低末梢神經(jīng)的興奮性，提高痛閾，增強(qiáng)血液循環(huán)，緩解局部疼痛；針刺肩三針可使肩部血運(yùn)得以改善、局部經(jīng)氣得以調(diào)節(jié)；曲池和合谷是陽明經(jīng)穴，是治療腰部以上疾病重要穴位[17]；針刺內(nèi)關(guān)等主要用于治療上肢活動(dòng)障礙；輔以艾灸使熱力沿針體快速傳遞到組織深處，使局部微循環(huán)的改善更加明顯、迅速，綜合發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、消腫鎮(zhèn)痛的效果。治療組將康復(fù)訓(xùn)練與溫針灸聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同、促進(jìn)作用，增強(qiáng)了臨床的治療效果，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，溫針灸配合康復(fù)手法治療中風(fēng)后肩手綜合征患者，可明顯減輕患者患側(cè)肩部、手腕疼痛感以及手部腫脹，改善患者臨床癥狀和上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提升臨床治療療效。然而本研究仍存在一定的局限性，如樣本量不大、未能從SHS發(fā)病機(jī)制方面進(jìn)行本研究方法的療效探討等。在未來的研究中，可從循證醫(yī)學(xué)及多種方法聯(lián)合并用的角度出發(fā)進(jìn)行更大樣本的試驗(yàn)，以進(jìn)一步探討SHS的發(fā)病機(jī)制及規(guī)范化治療方案。