樊俞伶 喬彥明 袁倩 白蕓蕓 佘秀梅

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

變應性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)是一種鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病[1]，它是機體暴露于變應原后產(chǎn)生的主要由IgE介導的以鼻癢、清涕、鼻塞、噴嚏四大癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病。隨著治沙工程中蒿屬植物及環(huán)境污染的增加，地處毛烏素沙漠和黃土高原過度地帶的榆林，為變應性鼻炎的高發(fā)地，前來門診就診的AR患者逐漸增多，作為耳鼻喉科門診常見病的AR，有反復發(fā)作且不易根治的特點。依據(jù)本地區(qū)偏燥，患者多熱的體質(zhì)特點，再于悶熱季節(jié)感邪，佘秀梅副主任醫(yī)師隨證加減，自擬蒼芪止流沖劑治療肺經(jīng)伏熱型AR患者29例，取效良好，現(xiàn)做如下報道。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院耳鼻喉科就診于2019年3月—2020年3月期間診治的肺經(jīng)伏熱型AR患者60例。按照抽簽法將患者隨機分成兩組：治療組29例，男15例，女14例；平均年齡(22.00±9.74)歲；病程10天到8年。對照組28例，男15例，女13例；平均年齡(21.00±10.56)歲(因研究中失訪，治療組及對照組共脫落3例，脫失率為5%)；患者病程7天到9年。兩組患者的一般資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，如性別、年齡、病程等，說明兩組患者具有可比性。

1.2診斷標準 以《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[1]為依據(jù)來制定。診斷依據(jù)為①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞這四主癥中，出現(xiàn)2個或以上，且癥狀持續(xù)或累計在1日中達1 h以上，可伴有眼部癥狀如眼癢、流淚和眼紅等；②體征：鼻腔水樣分泌物，黏膜蒼白、水腫；③變應原檢測：皮膚變應原點刺實驗即SPT陽性。中醫(yī)證候標準肺經(jīng)伏熱證參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[2]制定，該教材由劉蓬主編，為全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材。主癥：①鼻癢；②噴嚏；③流清涕；④鼻塞；⑤鼻黏膜色紅或暗紅、鼻甲腫脹。次癥：①常在悶熱天氣發(fā)作；②口干煩熱；③咳嗽、咽癢；④舌質(zhì)紅，苔白或黃；⑤脈數(shù)。

1.3納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準，且中醫(yī)證屬肺經(jīng)伏熱者；②年齡范圍10～60歲，性別不限；③近2周未接受相關(guān)治療或使用抗組胺藥物者；④能堅持治療及配合隨訪者；⑤自愿簽署知情同意書并參加的患者。

1.4排除標準[3]①有慢性副鼻竇炎病史者；②2周內(nèi)的急性副鼻竇炎或者呼吸道感染患者；③鼻腔有器質(zhì)性病變或行鼻腔手術(shù)者；④精神病或者患有結(jié)核、肝炎、心腦血管等疾病者；⑤2周內(nèi)有皮質(zhì)類固醇激素或抗組胺藥物使用史；⑥依從性差，不能堅持治療和隨訪者。

2 治療方法

2015年天津版AR的診治指南中，將第二代抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素作為臨床一線藥物使用[1]，目前鼻用糖皮質(zhì)激素[4]是治療AR最有效的藥物，第二代抗組胺藥物[5]則作用持續(xù)時間較長，起效快速，能緩解鼻癢、噴嚏和流涕等鼻部癥狀。

因此本臨床觀察治療AR的基本藥物，即對照組治療方案擬定為地氯雷他定干混懸劑和丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。具體方案如下。

2.1對照組 地氯雷他定干混懸劑[規(guī)格：0.25 mg∶2.5 mg/袋，14袋/盒，海南普利制藥股份有限公司(產(chǎn)品批號1910036)，晚睡前口服，1次2袋，每日1次]；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑[規(guī)格：120噴，每噴含丙酸氟替卡松50微克，藥液濃度0.05%(克/克)，GlaxoSmithKline，S.A.(批準文號：H20140117)，噴鼻，每鼻孔各2噴，每日1次，以早晨用藥為好]。連續(xù)治療15天。

2.2治療組 在對照組藥物使用的同時聯(lián)合用自擬蒼芪止流沖劑治療。方藥：炒蒼耳子15 g，辛夷10 g，細辛3 g，蟬蛻10 g，防風10 g，荊芥10 g，炒蒺藜10 g，僵蠶10 g，黃芩10 g，地龍10 g，百合12 g，黃芪18 g，白術(shù)12 g，炙甘草5 g(均由榆林市中醫(yī)院自助藥房提供，商家為廣州一方藥業(yè))。每日1劑，早晚分服，連續(xù)治療15天。

3 療效標準

疾病療效評價標準，參照《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[6]及《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[1]制定，上述診治方案均由中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會發(fā)布。采用VAS視覺模擬量表及鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire,RQLQ)進行評分。

療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。顯效：療效指數(shù)≥66%；有效：療效指數(shù)為26%～65%；無效：療效指數(shù)≤25%。

4 統(tǒng)計學方法

5 治療結(jié)果

結(jié)果見表1、2、3。

表1 兩組治療前、治療后視覺模擬量表評分變化分析

6 討論

通過此臨床研究發(fā)現(xiàn)：由表1、表2可得出不論是從VAS視覺模擬量表評分，還是從生活質(zhì)量評分總分來看，兩組治療得分較療前均降低，且通過獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)治療前后均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種治療方法都可以減輕患者的癥狀，生活質(zhì)量也能得到改善；兩組組間進行比較，治療組評分降低幅度較對照組大，采用配對t檢驗，組間比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組優(yōu)于對照組；表3治療組總有效率為93.1%，對照組總有效率為85.7%，治療組大于對照組，二者具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對照組?？偨Y(jié)以上3點可說明：加用自擬蒼芪止流沖劑可明顯提高AR療效。

表2 兩組治療前、治療后RQLQ評分總分對比

表3 兩組之間療效比較分析

按照變應性鼻炎臨床表現(xiàn)來看，中醫(yī)的診治內(nèi)容應參照“鼻鼽”范圍執(zhí)行，“鼽”原本有著三種含義，在這里應代表鼻流清涕，如《素問玄機原病式》卷一中的“鼽者，鼻出清涕也”。本病機體對外環(huán)境的適應性之所以降低，是因為肺、脾、腎三臟虛損，正氣不足。位于毛烏素沙漠南緣和黃土高原丘陵過度地帶的榆林，氣候干燥，肺本為嬌臟，開竅于鼻，又處嬌弱之體，燥邪易侵襲肺而化熱，上犯則熏蒸鼻竅而為病。故肺經(jīng)伏熱臨證時亦為多見。若見患者鼻黏膜色紅或暗紅、鼻甲腫脹，伴鼻腔灼熱感，或口干煩熱等，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈數(shù)，宜選用自擬蒼芪止流沖劑治療。本方由辛夷清肺飲化裁而來。辛夷清肺飲出自《外科正宗·卷四》，由明代醫(yī)家陳實功所著，用以清肺通竅，舊時主治風熱郁滯肺經(jīng)，致生鼻痔，現(xiàn)廣泛用于風熱郁滯肺經(jīng)所致的各種疾病。方中重用蒼耳子，取《本草正義》“溫和疏達……遍及孔竅肌膚而不偏干燥烈……獨能上達顛頂，疏通腦戶之風”之能；辛夷能入肺胃經(jīng)，可引數(shù)經(jīng)清陽上行于鼻，如《醫(yī)學正傳》云：“其經(jīng)脈所至，專屬陽明”，鼻為肺竅，“自山根以上則連太陽督脈以通于腦”，故辛夷祛邪止涕、通塞利竅；《本草正義》中細辛“芳香最烈，故善開結(jié)氣”，則能“宣泄郁滯，而能上達巔頂”，向內(nèi)可“宣絡脈而疏通百節(jié)”，向外則“行孔竅而直透肌膚”，《本經(jīng)逢原》中又云細辛“主痰結(jié)濕火，鼻塞不利”，因此三藥共用，主宣通肺氣，通鼻竅之效顯見，故而為君。荊芥功善祛風，歸肺、肝經(jīng)，《本草綱目》說：“散風熱，清頭目?！薄端庮惙ㄏ蟆分性疲悍里L“治風通用。瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦風邪”。二藥合用，為治風對藥，善疏頭目在表風熱之邪；性味苦寒，歸肺等多經(jīng)的黃芩，在《滇南本草》言：走上“瀉肺火”，走下“瀉膀胱火”，總可“除六經(jīng)實火實熱”；地龍性寒，清熱之效佳，二藥合用主清素熱；蟬蛻，《本草綱目》曰：“主療皆一切風熱證?！苯┬Q祛風散熱，地龍清熱皆能活血行氣，三動物類藥物合用蒺藜之辛散祛風，苦能瀉火，皆能行血的功效，善于祛風止癢；七藥合用既清在表之風熱，又清肺經(jīng)內(nèi)伏之素熱，皆能止癢，共為臣藥。風熱郁肺日久，陰液漸傷，百合甘且微寒，《綱目拾遺》云：“清痰火，補虛損。”《本草述》曰：“益氣而兼之利氣，養(yǎng)正而更能去邪?！庇叙B(yǎng)陰潤肺益肺之功；黃芪之功在大補元氣，益氣固表；白術(shù)味甘，《本草通玄》云：“補脾胃之藥，更無出其右者。”三藥合用補益肺脾之氣，為佐藥。炙甘草味甘，可調(diào)和諸藥，又能補脾益肺，兼為佐使之用。諸藥合用，通、清、散、補兼?zhèn)洌沧嗍栾L通竅，清熱宣肺，益氣散邪止癢之功，善治肺經(jīng)素有郁熱，再于悶熱季節(jié)感邪而發(fā)之鼻鼽證屬肺經(jīng)伏熱者。

現(xiàn)代藥理研究表明，方中藥物均有抗炎抗過敏作用。蒼耳子具有抗鼻炎[7]以及抑制細胞內(nèi)鈣離子、穩(wěn)定肥大細胞膜的抗過敏作用[8]。辛夷不但能調(diào)節(jié)免疫功能，而且可以抑制炎癥因子釋放，有抗組胺、抗慢反應物質(zhì)、抗過敏作用[9]。細辛揮發(fā)油抑制變應原特異性IgE形成，調(diào)節(jié)T細胞抑制免疫，進而發(fā)揮抗鼻炎作用[10]。荊芥能調(diào)節(jié)淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)，還能調(diào)節(jié)血清中免疫因子(IL-1、IL-6)水平，進而調(diào)節(jié)免疫功能[11]。防風醇提物則抑制組胺分泌的同時阻斷肥大細胞脫顆粒，起到抗過敏作用[12]。黃芩苷可調(diào)整Th1/Th2平衡，緩解局部組織炎癥[13]。刺蒺藜與防風合用，可抑制毛細血管通透性的增加，也可抑制由外源性組胺釋放產(chǎn)生的瘙癢[14]。僵蠶可抑制Th2水平，增強Th1水平，恢復Th1/Th2平衡[15]；也可增加腎上腺皮質(zhì)類激素的分泌，從而抗炎、抗過敏[16]。蟬蛻水提取物可降低血清中炎癥因子來緩解慢性炎癥，改善微觀血瘀狀態(tài)[17]。地龍可改善體內(nèi)吞噬細胞的活化性，減少炎癥周期，并能通過起拮抗作用的環(huán)磷酰胺來調(diào)節(jié)免疫功能[18]。百合多糖可通過巨噬細胞的吞噬能力，增加免疫器官重量及提升小鼠碳粒廓清指數(shù)來提高小鼠機體固有細胞免疫和適應性細胞免疫的功能[19]。白術(shù)治療急慢性炎癥的機制是抑制炎癥的發(fā)生，即降低炎癥因子表達水平，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)減輕超敏反應[20]。黃芪能降低嗜酸性粒細胞和淋巴細胞數(shù)，而且能降低Th2相關(guān)的細胞因子含量，進而緩解局部效應[21]。甘草甜素[22]則通過阻止過敏介質(zhì)(如組胺、乙酰膽堿等)的釋放，抑制某些過敏反應；能降低促炎因子的表達水平而抗炎；能調(diào)節(jié)免疫功能，抑制遲發(fā)性超敏反應。

綜上所述，自擬蒼芪止流沖劑有效結(jié)合了中醫(yī)及西醫(yī)理論，在運用中醫(yī)辨證思想的同時也充分吸收了現(xiàn)代藥理研究內(nèi)容，能抗御邪氣于外，又能使正氣得以回復，復發(fā)率降低，且全方具有抗炎抗過敏的作用，臨床應用多年，具有良好療效。