徐豪駿，劉 彤，曹 群，季福建

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033)

胃腸外科的患者，多因術(shù)后長期禁食而需要給予不同時(shí)間的腸外營養(yǎng)，而像氨基酸，雙肽這樣的大分子物質(zhì)在經(jīng)外周血管點(diǎn)入體內(nèi)時(shí)，又往往會出現(xiàn)疼痛、同側(cè)前壁腫脹等不良反應(yīng)，患者多無法耐受。所以術(shù)前給予以鎖骨下靜脈置管為主的中心靜脈置管變得尤為重要，在術(shù)中輸血搶救，術(shù)后補(bǔ)液、監(jiān)測中心靜脈壓、腸外營養(yǎng)中都發(fā)揮了很好的作用，因此中心靜脈置管也變成了胃腸外科常見的術(shù)前準(zhǔn)備。但是，在置管過程中的相關(guān)并發(fā)癥也不得忽視，比如感染，穿入動脈，局部血腫，血胸及氣胸等。撤管之后也存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，比如導(dǎo)管末端血栓脫落，導(dǎo)管斷裂，局部出血、血腫等。本文報(bào)道了1例患者移除鎖骨下靜脈導(dǎo)管后因處置不當(dāng)而出現(xiàn)的罕見并發(fā)癥——縱隔血腫。

1 病例資料

患者女性，60歲，因上腹部不適1年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡及病理檢查診斷胃癌?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治來我院就診，復(fù)查胃鏡及病理：低分化腺癌?；颊咄晟葡嚓P(guān)術(shù)前檢查，于2020年5月29日行腹腔鏡下全胃癌根治術(shù)。

術(shù)前5月28日患者給予超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管術(shù)。置管后至患者術(shù)后第五天，導(dǎo)管通暢，未見異常?；颊咝g(shù)后第六天，即6月4日晨，鎖骨下靜脈導(dǎo)管周圍出現(xiàn)滲液現(xiàn)象，提請超聲科會診，給予調(diào)管等對癥處理后，滲液現(xiàn)象未見好轉(zhuǎn)，并伴有少量滲血。停用鎖骨下靜脈導(dǎo)管，改用外周補(bǔ)液。

6月5日晨，拔出鎖骨下靜脈導(dǎo)管，囑局部持續(xù)加壓按壓10-15 min。因術(shù)后心率快，并伴有雙肺感染，患者自訴呼吸困難，故拔除鎖穿后按壓過程為間斷加壓，且按壓力度較小，按壓時(shí)間約為8-10 min，按壓后可見表面紗布紅染。

6月6日患者因白細(xì)胞升高復(fù)查胸部CT，較6月3日胸部CT患者上縱隔新增包裹性積液，提請胸外科會診，因患者術(shù)后雙側(cè)胸腔并發(fā)膿性積液，同時(shí)雙肺感染重，所以考慮縱隔積液為膿腫可能性大，建議在超聲引導(dǎo)下行穿刺置管引流術(shù)。

6月6日下午，患者在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)縱隔囊性回聲穿刺置管引流術(shù)，引出暗紅色液體約50 ml，并明確患者診斷為縱隔血腫。6月7日下午患者縱隔置管后約24 h復(fù)查胸部CT，右側(cè)上縱隔包裹性積液較前片明顯減小。請示上級醫(yī)師后，拔出縱隔內(nèi)引流管。之后患者因雙肺感染轉(zhuǎn)入我院大ICU科治療。

2 討論

在患者置入或拔除中心靜脈導(dǎo)管的過程中，都存在著出血的風(fēng)險(xiǎn)，局部血腫，血胸，感染等都是常見的并發(fā)癥，但本文報(bào)道的在拔出鎖骨下靜脈導(dǎo)管后24 h內(nèi)出現(xiàn)縱隔血腫的病例在世界范圍內(nèi)卻極為罕見，可供查閱的文獻(xiàn)或報(bào)導(dǎo)都極其有限。

在可追溯的文獻(xiàn)中，中心靜脈置管引起的縱隔血腫多考慮為血管穿孔所致，在置管過程中導(dǎo)絲植入和擴(kuò)張器的使用都增加了血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此曾有人建議使用帶有柔性的J形末端導(dǎo)絲，從而減少穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[1]。而本病例中使用的導(dǎo)絲正是上述提到，且患者術(shù)后5天均未發(fā)現(xiàn)縱隔血腫，所以置管時(shí)因?qū)Ыz導(dǎo)致的血管穿孔的可能性較小。但是，導(dǎo)管錯位導(dǎo)致無名靜脈穿孔引起的遲發(fā)性縱隔血腫在本病例中值得探討。臺灣國立成公大學(xué)醫(yī)院曾報(bào)道過一名40歲肝移植患者，在行左側(cè)中心靜脈置管后，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)中度縱隔血腫，并在之后的開胸手術(shù)中證實(shí)了CVC位置不正合并穿孔，并修復(fù)無名靜脈[2]。而在本病例中，因患者導(dǎo)管滲液，所以在拔出導(dǎo)管前曾在超聲科會診下給予調(diào)管治療，當(dāng)時(shí)患者感染重，6月5日白細(xì)胞22×109/L，血小板由229×109/L降至139×109/L，血管脆性增加，且調(diào)管后局部出現(xiàn)滲血的情況，所以因?qū)Ч苠e位引起的血管穿孔也不能完全除外。

但縱隔血腫的發(fā)現(xiàn)時(shí)間是在拔出鎖骨下導(dǎo)管的24 h內(nèi)，所以，我們更傾向的是縱隔血腫是因?yàn)樵诎纬龑?dǎo)管后處理不當(dāng)所導(dǎo)致的，比如加壓力度不夠、按壓時(shí)間較短引起的。而且，6月6日上午胸部CT所示的血腫范圍是無法在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺的，因前后均被肺組織包裹。但是，下午超聲穿刺時(shí)卻找到了很好的穿刺點(diǎn)，說明血腫的范圍在短時(shí)間內(nèi)又進(jìn)一步擴(kuò)大了，也有理由相信是拔除后處置不當(dāng)引起的。

除了說過的血管穿孔，在回顧相關(guān)文獻(xiàn)的過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一個(gè)較為巧合的事情，那就是在這種罕見的并發(fā)癥患者中往往都伴有血小板減低或者凝血功能障礙。比如Gazi 大學(xué)急診中心收治的一名頭痛、瘀點(diǎn)、血小板減低三聯(lián)征的74歲女性患者，并且在血小板低于5000單位的情況下，進(jìn)行了中心靜脈置管，置管后的24小時(shí)內(nèi)無明顯癥狀，行兩次血液透析發(fā)生了前縱隔血腫[3]。歐洲放射學(xué)雜志也曾報(bào)道過一名患有紅細(xì)胞白血病的63歲白人女子，在接受化療后發(fā)生血小板減低，并且，在行左鎖骨下中心靜脈置管后發(fā)生了縱隔血腫和雙側(cè)胸腔積液[4]。再有就是前文提到過的肝移植患者因酒精性肝硬化存在凝血功能障礙以及術(shù)后存在膿毒血癥。本文所述的病例中，拔出鎖骨下靜脈導(dǎo)管、縱隔穿刺及拔出縱隔穿刺管3天的血小板分別為139×109/L、71×109/L、34×109/L，我們發(fā)現(xiàn)因?yàn)榛颊咧囟雀腥荆“逶诙潭?天是呈現(xiàn)明顯下降趨勢的。美國急診醫(yī)學(xué)雜志曾報(bào)道過，血小板減低，凝血障礙是CVC置入的一個(gè)相對禁忌癥，在936例回顧性隊(duì)列研究中，在血小板低于100 000/μL，國際標(biāo)準(zhǔn)化比至少為1.3，或部分凝血活酶時(shí)間至少為35 s，滿足其中的一個(gè)條件，都會增加與之相關(guān)的胸腔及縱隔出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而且，當(dāng)血小板低下時(shí)，血管的脆性增加，也會增加穿孔的幾率及出血的風(fēng)險(xiǎn)。同樣的道理，患者血小板低下，在拔出鎖骨下靜脈導(dǎo)管后應(yīng)該給予更長的按壓時(shí)間。