杜連澤，滕 菲，韓慶賀，賈慶海，孫志強

(1.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院 介入治療科，吉林 長春130012)

葡萄膜炎是一類世界范圍內的眼科疾病，又稱為色素膜炎，是虹膜、睫狀體、脈絡膜炎癥的總稱，因其發(fā)病機制復雜，引起的并發(fā)癥和后遺癥有致盲的風險，目前備受醫(yī)學領域的關注[1-2]。葡萄膜炎與強直性脊柱炎(AS)作為免疫性疾病，關系密切。葡萄膜炎是AS的最常見的關節(jié)外表現，發(fā)病率約占10%-40%[3-4]。葡萄膜炎也可作為AS的首發(fā)癥狀出現[5]。 AS 是一種起病隱匿的慢性疾病，由于早期具有不典型的臨床表現，可主要首診于風濕免疫科和眼科，所以經常容易誤漏[6]。國內研究表明[7]，脊柱關節(jié)病相關葡萄膜炎發(fā)生率約為20%。AS早期常從骶髂關節(jié)開始，骶髂關節(jié)炎是診斷 AS最主要的影像學特征，診斷的特異性在90%以上[8]。相關研究顯示，骶髂關節(jié)炎患者使用 X 線片檢查的靈敏度較低，漏診率較高[9]。而螺旋CT對診斷早期骶髂關節(jié)炎能夠提供較高的臨床價值[10-11]，我們通過對于臨床上首診的葡萄膜炎患者骶髂關節(jié)CT表現的分析研究，推測疾病的發(fā)展，能夠在早期更好的預防、診斷和治療伴發(fā)的骶髂關節(jié)炎(甚至是AS)，減少誤診率，提高準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2016 年 10 月至 2019年8月吉林大學第二醫(yī)院確診的102例葡萄膜炎患者的骶髂關節(jié)CT的影像學特點。納入標準:(1)臨床上符合葡萄膜炎診斷標準[12]的患者，并進行骶髂關節(jié)CT檢查。(2)患者意識清晰，能完成相關檢查。排除標準：(1)早期確診其他免疫性疾病、外周性關節(jié)炎、精神相關性疾病。(2)妊娠或哺乳期婦女。

1.2.1 檢查方法

應用Philips Brilliance iCT進行CT檢查，患者取仰臥位，頭先進，掃描范圍：髂嵴上緣至恥骨聯(lián)合下緣，檢查骶髂關節(jié)層面時保持層厚為5 mm，參數設定：管電流301mAs，管電壓120 kV，掃描層厚6 mm，重建層厚1.25 mm，重建獲得雙側骶髂關節(jié)斜冠狀位圖像，骨窗(窗寬1500 HU ，窗位500 HU)，軟組織窗(窗寬 400 HU，窗位 40 HU)。

1.2.2 病例搜集方法

從本院病案室、CT 室、檢驗科調取患者就診的一般臨床資料、實驗室檢查結果、骶髂關節(jié)CT，進行綜合分析。

1.2.3 影像學分級方法

參考并借鑒相關文獻[13]，綜合評估，將其分為4期6型(如圖1)，Ⅰ-Ⅱ期關節(jié)間隙無明顯改變；Ⅲ-Ⅳ期關節(jié)間隙明顯改變。Ⅰ期：關節(jié)面無明顯破壞,關節(jié)間隙正常,劃分為兩個亞型：(1)白線模糊型:表現為骶髂關節(jié)面密度增高,伴皮質模糊。(2)小囊型：骶髂關節(jié)髂骨面下骨質可見小囊狀密度影。Ⅱ期：關節(jié)面小囊狀密度影增多,關節(jié)面增生增厚明顯,關節(jié)間隙無明顯改變。分為兩個亞型：(1)缺刻型:關節(jié)面骨質破壞，出現缺刻狀骨質缺損。(2)苦瓜皮型：關節(jié)面密度影增高，可見分層,尤其可以看到“條形”或“串珠樣”低密度影。 Ⅲ期：鋸齒狹窄型:關節(jié)面呈“鋸齒狀”骨質缺損，關節(jié)間隙可見不同程度的狹窄，部分關節(jié)面可見融合。Ⅳ期：融合強直型:關節(jié)面大片及整體融合，可見一條硬化痕跡帶，關節(jié)間隙消失。

1.2.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

在102例葡萄膜炎患者中，男性79例，女性23例，正常者8例，異常者94例，根據影像學表現分為4期(如表1)，Ⅰ期有33例，Ⅱ期有31例，Ⅲ期有20例，Ⅳ期18例。各期發(fā)病人數沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。正常者、Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅳ期的男性發(fā)病者均多于女性，且差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.034、P=0.028、P=0.001、P=0.002)。Ⅲ期的男性發(fā)病者多于女性，但是差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)?；颊甙l(fā)病年齡為14-63歲，將患者年齡分為四段，由兩個直觀圖(如圖2)可以看出31-40歲是各期患病的高發(fā)年齡段，30歲以內的患者分期在Ⅰ-Ⅱ期的人數多于Ⅲ-Ⅳ期，且差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。31-40歲、41-50歲的患者分期在Ⅰ-Ⅱ期的人數多于Ⅲ-Ⅳ期，相反50歲以上患者分期在Ⅲ-Ⅳ期的人數多于Ⅰ-Ⅱ期，但是差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

a白線模糊型 b 小囊型 c 缺刻型 d 苦瓜皮型 e 鋸齒狹窄型 f 強直融合型

表1 骶髂關節(jié)炎患者影像學分期的人數分布表

表2 骶髂關節(jié)炎患者在不同分期所占人數的比較

圖2 102例患者不同年齡段不同分期的兩種直觀圖

表3 男性與女性患者骶髂關節(jié)炎分期的比較

表4 骶髂關節(jié)炎分期與不同年齡段所占人數的比較

3 討論

目前葡萄膜炎的發(fā)病率呈越來越高。伴有葡萄膜炎的 AS 患者會導致合并發(fā)生高血壓、動脈粥樣硬化風險性更高，危險性更大[14]。我們早發(fā)現，早治療，對患者的康復具有重大的幫助。根據AS1984年修訂的紐約診斷標準，骶髂關節(jié)炎雖不能直接診斷為AS，但是骶髂關節(jié)炎作為AS的主要診斷標準和臨床表現，起著重要的作用。從結果中可以看出男性的發(fā)病率明顯高于女性。有資料顯示，20-45 歲是 AS 患病率最高的年齡段，而超過 45 歲的人群的 AS 患病率較低[15-16]。我們可以直觀地看出31-40歲是各期的高發(fā)年齡段，30歲以內的患者主要集中于Ⅰ-Ⅱ期，且差異具有統(tǒng)計學意義。綜上所述，男性青壯年是好發(fā)骶髂關節(jié)炎的關鍵時期，以右側為著，30歲以內的患者，早期發(fā)病，臨床癥狀不明顯。所以，一旦確診為葡萄膜炎，尤其青壯年，最要警惕骶髂關節(jié)的破壞，一定程度上青壯年患者對普通的腰背痛具有一定的承受力與抵抗力，不能在第一時間做骶髂關節(jié)CT的檢查，使骶髂關節(jié)的炎癥不斷加重，治療難度加大。50歲以上者，骶髂關節(jié)不同程度的退行性變，再加以外因的刺激，多數進展到Ⅲ-Ⅳ期，關節(jié)損傷嚴重，不易治療。臨床上，對于因眼部疾病來就診的患者，在確診葡萄膜炎之后，重視其腰骶部疼痛的臨床表現，進行骶髂關節(jié)的檢查，另一方面，對于骶髂關節(jié)炎嚴重的患者，也要及時做眼部的檢查，做到早預防，早診斷，早治療，同時加強隨訪，防止疾病復發(fā)。