鄧杰倫，袁 余，鄧 勁，馬 瑩

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都610041)

侵襲性念珠菌病(Invasive Candidiasis)是念珠菌侵犯至人體深部組織器官引起的感染性疾病[1]。念珠菌血癥是臨床表現(xiàn)為念珠菌感染并且血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的一種侵襲性真菌病。近些年來(lái)，由于抗生素的不合理使用、各種生命支持技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的流行等原因，念珠菌感染有明顯增高的趨勢(shì)[2]，念珠菌引起的感染在血源性感染中位居第4位，在導(dǎo)管相關(guān)性感染中居第3位，即便使用了抗真菌藥物，其死亡率仍高達(dá)40%[3]。有文獻(xiàn)報(bào)告，在ICU病房所有細(xì)菌和真菌感染中，念珠菌血癥占14%以上[4]，而念珠菌血癥的病死率可達(dá)70%[5]以上。血培養(yǎng)是目前真菌血流感染診斷的實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)，但假陰性率高達(dá)50%，且需3-5 d才能得到結(jié)果[6]，由于敏感性低，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，往往延誤了真菌感染的診斷和治療，是造成真菌感染高病死率的主要原因之一[7]。因此，提高深部真菌感染診斷水平，尋找一種操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)快速、敏感性高、特異性好的早期預(yù)測(cè)深部念珠菌感染的方法極其重要。目前臨床常用的血清學(xué)檢測(cè)方法為1-3-β-D 葡聚糖試驗(yàn)(真菌G實(shí)驗(yàn))[8-9]，可以輔助診斷IC[10]。但1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)現(xiàn)作為常規(guī)的IC血清學(xué)檢測(cè)，其干擾因素較多，如一些惡性血液病患者治療過(guò)程中，中性粒細(xì)胞減少以及患者在檢測(cè)前的抗真菌藥物的預(yù)防性使用等，很大程度上影響了真菌G試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果。因此，研究和改進(jìn)檢測(cè)真菌的抗原，抗體和代謝產(chǎn)物的血清學(xué)方法，已成為了熱點(diǎn)[11]。目前，已有研究顯示念珠菌抗體的檢測(cè)對(duì)于IC的輔助診斷也具有較高的價(jià)值[12]。國(guó)外數(shù)年前已有相關(guān)產(chǎn)品上市，但該檢測(cè)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用有限。目前國(guó)內(nèi)也有了商品化的念珠菌IgG抗體檢測(cè)試劑盒，但其應(yīng)用價(jià)值尚待更多的臨床資料確認(rèn)。本研究擬通過(guò)對(duì)血清樣本中念珠菌IgG抗體和1，3-B-D葡聚糖的檢測(cè)，為念珠菌抗體檢測(cè)的診斷價(jià)值積累臨床資料，同時(shí)觀察比較此兩種方法對(duì)IC的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 樣本來(lái)源確診組為四川大學(xué)華西醫(yī)院2017年3月-2018年5月血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性，且臨床診斷為侵襲性念珠菌病的患者血清34例，包括31例血流感染，2例腹水，1例膽汁，其中白色念珠菌14例，熱帶念珠菌7例，光滑念珠菌6例，近平滑念珠菌5例，克柔念珠菌1例，葡萄牙念珠菌1例；對(duì)照組為排除真菌感染的住院患者血清22例，共計(jì)樣本56例。

1.2 試劑與儀器真菌G試驗(yàn)試劑盒和MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)為北京金山川科技有限公司產(chǎn)品；念珠菌IgG抗體檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫法)由丹娜(天津)生物有限公司提供；酶標(biāo)儀為伯樂(lè)公司的iMark。

1.3 試驗(yàn)方法56例血清標(biāo)本均采用ELISA法檢測(cè)念珠菌IgG抗體濃度，用動(dòng)態(tài)顯色法檢測(cè)1-3-β-D 葡聚糖含量。所有操作步驟和結(jié)果判斷均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理.兩種檢測(cè)方法間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 念珠菌IgG抗體檢測(cè)結(jié)果

34例確診組中24例念珠菌IgG抗體陽(yáng)性，10例陰性；22例對(duì)照組樣本中1例念珠菌IgG抗體陽(yáng)性，21例陰性，見(jiàn)表1。

表1 念珠菌IgG抗體檢測(cè)結(jié)果

2.2 真菌G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

34例確診組中，真菌G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性13例，陰性21例；22例對(duì)照組樣本中，真菌G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性5例，陰性17例，見(jiàn)表2。

2.3 念珠菌IgG抗體檢測(cè)和真菌G實(shí)驗(yàn)的方法比較

念珠菌IgG檢測(cè)和真菌G實(shí)驗(yàn)的敏感性和特異性比較用χ2檢驗(yàn)，兩種方法的敏感性(P=0.007)，特異性(P=0.003)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(P=0.007)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，念珠菌IgG抗體檢測(cè)在敏感性,特異性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于真菌G實(shí)驗(yàn)，見(jiàn)表3。

表2 真菌G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

表3 念珠菌IgG抗體檢測(cè)、真菌G實(shí)驗(yàn)以及兩種方法聯(lián)合診斷性能比較

3 討論

近年來(lái),侵襲性念珠菌病(invasivecandidia-sis,IC)和侵襲性曲霉病(invasiveaspergillosis,IA)的發(fā)生有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。同時(shí),隱球菌、某些地方性真菌病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[13]。這類(lèi)感染往往缺乏特征性的臨床癥狀和影像學(xué)指征,雖然有針對(duì)這些病原菌的有效治療方法,但患者的死亡率仍很高，部分原因是因?yàn)闆](méi)能早期診斷及時(shí)治療。早期準(zhǔn)確的診斷有助于侵襲性念珠菌病的成功治愈。但目前 IC 的實(shí)驗(yàn)室診斷仍是急需解決的課題。目前常用的診斷方法包括：真菌顯微鏡檢查和培養(yǎng)、血清學(xué)診斷、核酸檢測(cè)和組織病理學(xué)檢查等[14]，但由于念珠菌復(fù)雜的生物學(xué)特性及各檢測(cè)方法的局限性，目前還沒(méi)有一個(gè)方法能滿足臨床診斷需求。所以臨床迫切需要一種更準(zhǔn)確，更簡(jiǎn)便和快速的檢測(cè)方法?？贵w檢測(cè)因操作方法簡(jiǎn)便、特異性高、試劑穩(wěn)定，在念珠菌的輔助診斷中具有潛力。對(duì)IC患者血清中抗體進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在侵襲性感染早期，病人體內(nèi)與侵襲性感染有關(guān)的優(yōu)勢(shì)抗原的IgG抗體水平升高[15]。2008年美國(guó) Clancy 等研究小組用 15 種重組念珠菌蛋白抗原對(duì) 60 例確診侵襲性念珠菌病患者血清進(jìn)行 IgG抗體檢測(cè)，結(jié)果顯示，抗15種抗原的IgG抗體在侵襲性念珠菌病患者中的檢出率為85%-98.3%，13種抗原的IgG抗體檢出率達(dá)到 90%以上,結(jié)果提示：侵襲性念珠菌感染病人的特異IgG 抗體水平升高，適用于作為 IC 診斷的參考指標(biāo)[15-16]。

在本研究中，念珠菌IgG抗體檢測(cè)的敏感性為70.6%，特異性為95.5%,而真菌G實(shí)驗(yàn)敏感性為38.2%,特異性為77.3%，結(jié)果提示念珠菌IgG抗體檢測(cè)對(duì)于IC輔助診斷的準(zhǔn)確性相對(duì)更高，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，念珠菌IgG抗體檢測(cè)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于真菌G實(shí)驗(yàn)。念珠菌IgG抗體檢測(cè)在念珠菌感染診斷中具有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然念珠菌IgG檢測(cè)也有一些干擾因素，如患者既往念珠菌感染可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，當(dāng)患者處于免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，抗體水平較低，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[12,17]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于念珠菌IgG抗體檢測(cè)也越來(lái)越多，主要研究念珠菌烯醇化酶IgG抗體，張迪[11]，廖紅[17]等也將念珠菌烯醇化酶IgG抗體檢測(cè)結(jié)果與真菌G試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，其兩種檢測(cè)方法的敏感性和特異性均存在一定的差異。即念珠菌烯醇化酶IgG抗體對(duì)IC的診斷效能更優(yōu)于真菌G試驗(yàn)。

真菌G實(shí)驗(yàn)是一種新型的抗原檢測(cè)方法[9],目前作為臨床輔助診斷IC的方法之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診斷。1-3-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁葡萄糖殘中的主要成分，真菌進(jìn)入人體血液或深部組織經(jīng)細(xì)胞吞噬、消化等處理后，葡聚糖可釋放出來(lái)，從而使血液及其他體液中1-3-β-D 葡聚糖水平增高。該檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于它所能檢測(cè)真菌的范圍較廣，相對(duì)于真菌培養(yǎng)(2 d以上)更能節(jié)約時(shí)間。真菌G實(shí)驗(yàn)已被美國(guó)FDA和歐洲許多國(guó)家批準(zhǔn)用于血液、腫瘤等免疫受損者中侵襲性真菌感染的診斷；且需連續(xù)2次G試驗(yàn)陽(yáng)性才能作為診斷依據(jù)，卻也沒(méi)有給出具體判定數(shù)據(jù)[18]。但其影響因素也較多，如靜脈輸注免球蛋白和白蛋白、長(zhǎng)期血液透析、靜脈導(dǎo)管留置、某些抗腫瘤藥物的成分、手術(shù)紗布污染、消毒棉簽污染及某些細(xì)菌感染等因素，可能會(huì)導(dǎo)致真菌G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[19]。而造成假陰性的原因可能是臨床抗真菌藥物的預(yù)防用藥或者1-3-β-D葡聚糖在真菌感染中出現(xiàn)的時(shí)間短，容易錯(cuò)過(guò)最佳檢測(cè)時(shí)機(jī)而造成假陰性[17]。本研究中，真菌G試驗(yàn)結(jié)果與以往文獻(xiàn)[17]報(bào)道的G試驗(yàn)的敏感性和特異性相近。

綜上所述，真菌G實(shí)驗(yàn)和念珠菌IgG抗體檢測(cè)分別檢測(cè)抗原和抗體，兩者具有互補(bǔ)性；因此，聯(lián)合檢測(cè)可以提高檢測(cè)的敏感性。目前，國(guó)內(nèi)臨床上尚未開(kāi)展念珠菌IgG抗體的檢測(cè)，已發(fā)表的少數(shù)報(bào)道也限于研究。從本課題的結(jié)果來(lái)看，念珠菌IgG抗體的檢測(cè)對(duì)于IC的診斷具有較高的參考價(jià)值，可望用于臨床對(duì)IC的輔助診斷，但本研究為小樣本量，還需要擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步確認(rèn)該實(shí)驗(yàn)的臨床效能。