邢 巖，姜 傲，高瑩瑩，鄂長(zhǎng)勇

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

肝膽外科具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)造成術(shù)后較容易發(fā)生感染。術(shù)區(qū)感染(SSI)增加了住院時(shí)間、資源利用率和再入院率，造成相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。肝切除術(shù)后膽汁滲漏和胰腺切除術(shù)后胰腺瘺是肝膽胰腺手術(shù)患者器官及腹腔間隙術(shù)區(qū)感染的常見原因[2-3]。重要的危險(xiǎn)因素包括超重狀態(tài)、造口、傷口種類≥Ⅲ級(jí)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)生理狀況≥3及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于肝膽胰腺手術(shù)過程復(fù)雜，不同的危險(xiǎn)因素和臨床結(jié)果與切口型術(shù)區(qū)感染和器官-腹腔間隙型術(shù)區(qū)感染相關(guān)[3]。本研究旨在探討肝膽胰腺手術(shù)后切口型或器官-腹腔間隙術(shù)區(qū)感染的發(fā)生率，分析肝膽胰腺手術(shù)中不同類型術(shù)區(qū)感染的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年1月至2019年12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰腺外科進(jìn)行診治的患者，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：行胰十二指腸切除術(shù)(胰十二指腸切除術(shù)、胰腺遠(yuǎn)端/中段切除術(shù))，肝切除合并膽道切除，肝切除不伴膽道切除或開腹膽囊切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前1 h內(nèi)靜脈滴注頭孢替唑鈉，術(shù)后持續(xù)48 h。術(shù)前行膽道外引流的患者，根據(jù)膽汁標(biāo)本中分離出的細(xì)菌選擇預(yù)防性抗生素。延長(zhǎng)手術(shù)每3 h給藥一次(頭孢替唑鈉)。其他抗生素根據(jù)半衰期確定再給藥間隔。所有患者術(shù)后隨訪至少30天。

1.2 術(shù)區(qū)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

切口型SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的涉及皮膚、皮下組織的感染，或切口處深層軟組織(如筋膜和肌肉層)，且至少有以下一種：①有或沒有實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，但切口處有膿性引流；②從無(wú)菌獲得的液體培養(yǎng)物或從切口處提取的組織中分離出細(xì)菌；③至少有以下一種感染癥狀:疼痛或壓痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱或發(fā)燒(≥38℃)；④自發(fā)性的傷口開放；⑤膿腫在直接檢查、再手術(shù)、組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及筋膜或肌肉層的膿腫或其他感染跡象。

器官及腹腔間隙術(shù)區(qū)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的涉及腹腔的感染，且至少有以下之一：①膿液從一個(gè)瘺管通過傷口進(jìn)入器官-腹腔間隙；②從器官-腹腔間隙中無(wú)菌獲得的液體或組織培養(yǎng)物中分離出來(lái)的微生物；③在直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及器官-腹腔間隙的膿腫或其他感染證據(jù)。

1.3 危險(xiǎn)因素與術(shù)區(qū)感染相關(guān)性的變量

病人相關(guān)的變量：年齡≥65歲，性別，體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2或≥25.0 kg/m2，ASA生理狀態(tài)≥3，合并癥(糖尿病、高血壓、腎臟疾病包括血液透析、肝病、心臟病)，吸煙，腫瘤復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，白蛋白≤3.5 g/dL，血糖≥200 mg/dL，總膽紅素≥2.0 mg/dL，INR≥1.15,6個(gè)月內(nèi)用藥(免疫抑制劑、干擾素、生物劑、類固醇、抗癌化療)。術(shù)前和術(shù)后護(hù)理或治療相關(guān)變量:射頻消融、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、手術(shù)、抗生素使用(持續(xù)30天)、膽道引流、血糖水平≥200 mg/dL(2天內(nèi))和血液產(chǎn)品使用(1周內(nèi))。術(shù)中或者其他術(shù)中相關(guān)因素變量:手術(shù)過程,腹腔鏡手術(shù),手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(≥60 min),切口種類≥Ⅲ級(jí),術(shù)中出血(≥150 mL),低體溫，輸血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過χ2檢驗(yàn)估計(jì)各變量的風(fēng)險(xiǎn)率和95%置信區(qū)間，并通過交叉表格檢查潛在的混雜因素，這些單變量分析選擇的變量(P<0.1)隨后進(jìn)入Logistics回歸模型，以估計(jì)相關(guān)性的大小(比值比)和95%置信區(qū)間。所有分析均選用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，顯著性水平設(shè)置為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料

共分析了627例患者(男性392例;女性235例)。平均年齡(63.5±14.7)歲。ASA生理狀態(tài)≥3的患者占總患者的40.8% [1，n=21(3.3%);2，n=350(55.8%);3，n=254(40.5%);4，n=2(0.3%)]。原發(fā)性疾病以肝腫瘤為主353例，其次為膽管癌118例、胰腺癌116例、良性膽管疾病27例、良性胰腺疾病9例和良性肝臟疾病4例。363例患者行肝切除而不切除膽道,55例患者行肝切除并膽道切除，136例患者行胰十二指腸切除，40例患者行遠(yuǎn)端/中段胰腺切除術(shù)，33例患者行開腹膽囊切除。

2.2 術(shù)區(qū)感染發(fā)生率相關(guān)統(tǒng)計(jì)

627例肝膽胰腺手術(shù)患者中術(shù)區(qū)感染111例[切口型術(shù)區(qū)感染的發(fā)生率為2.2%，14例；器官-腹腔間隙型術(shù)區(qū)感染的發(fā)生率為12.6%，79例；其中兩者皆有型(混合型)為2.9%，18例],發(fā)生率為17.7%。器官-腹腔間隙SSI的發(fā)生率明顯高于切口SSI [12.6%(79/627) vs.2.2%(14/627);P<0.001]。肝切除聯(lián)合膽道切除的SSI發(fā)生率為38.2%，胰切除的SSI發(fā)生率為29.0%。與肝切除不切除膽道術(shù)相比， SSI的發(fā)生率明顯更高(P<0.001)，術(shù)后住院時(shí)間30.9±23.7天。SSI患者的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于無(wú)SSI患者(分別為56.6±33.2天和25.3±16.4天,P<0.001)，見表1。

2.3 病原菌感染情況及構(gòu)成比

111例術(shù)區(qū)感染患者共獲得引流液標(biāo)本135份，共檢出184株細(xì)菌，主要培養(yǎng)出的微生物為屎腸球菌59株，其次是金黃色葡萄球菌23株，克雷伯氏菌18株，銅綠假單胞菌17株，腸桿菌10例株，見表2。

2.4 相關(guān)變量與術(shù)區(qū)感染的分析

表3顯示了單變量分析中與SSI相關(guān)的變量。表4顯示了多因素分析中與總SSI、切口型SSI、器官-腹腔間隙型SSI及兩者皆都類型相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)相關(guān)因素中，獨(dú)立危險(xiǎn)因素為遠(yuǎn)端/中段胰臟切除術(shù)、胰十二指腸切除、肝切除聯(lián)合膽道切除術(shù)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血。在術(shù)前護(hù)理-治療相關(guān)因素中，膽道引流是SSI的唯一危險(xiǎn)因素。在切口型和器官-腹腔間隙型SSI之間確定了不同的危險(xiǎn)因素(不包括延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間)。在多因素分析中，肝切除加膽道切除、胰十二指腸切除和遠(yuǎn)端/中段胰腺切除術(shù)是器官/空間型SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，術(shù)前膽道引流和術(shù)中大量出血也與器官-腹腔間隙型 SSI相關(guān)。雖然ASA身體狀態(tài)≥3與切口SSI相關(guān)，但這與器官-腹腔間隙型SSI無(wú)關(guān)。無(wú)膽道切除的肝切除術(shù)可降低切口SSI的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 從術(shù)區(qū)感染中分離出來(lái)的微生物及構(gòu)成比

表3 與術(shù)區(qū)感染相關(guān)變量的單因素分析

表4 多因素分析中與SSI相關(guān)的獨(dú)立因素

3 討論

本研究中肝膽胰腺手術(shù)中SSI的發(fā)生率為17.7%，其中肝切除聯(lián)合膽道切除(38.2%)、胰十二指腸切除(28.7%)和遠(yuǎn)段/中段胰腺切除術(shù)(30.0%)發(fā)生率較高。在這些手術(shù)中，SSI的發(fā)生率明顯高于不切除膽道的肝切除術(shù)。胰腺切除術(shù)和肝切除術(shù)合并膽道切除術(shù)可能的共同因素是淋巴結(jié)清掃、大量失血和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，此類手術(shù)也是技術(shù)上最復(fù)雜的手術(shù)之一，包括重建胃腸道及膽道的精細(xì)吻合，這些變量中的每一個(gè)都可能有助于感染的發(fā)展。K.Okano等[4]報(bào)道稱，胰十二指腸切除術(shù)患者的切口SSI、感染胰瘺和腹內(nèi)膿腫的發(fā)生率分別為13.0%、21.4%和14.1%，而遠(yuǎn)段胰腺切除術(shù)患者的發(fā)生率分別為5.0%、24.6%和12.4%。Nakahira等[5]報(bào)道稱，肝切除術(shù)(12.8%)與伴有膽道重建的肝切除術(shù)(41.9%)、PD(39.3%)和部分或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(31.8%)相比，SSI的發(fā)生率顯著降低。在本研究中，器官-腹腔間隙型SSI占肝膽胰區(qū)手術(shù)患者SSI的71.2%。胰腺手術(shù)后SSI發(fā)生的因素包括手術(shù)時(shí)間、主胰管直徑、胰瘺、術(shù)后出血[2，6]等與手術(shù)相關(guān)的因素。由于在接受肝膽胰區(qū)大型手術(shù)的患者中，器官-腹腔間隙SSI的發(fā)生率相當(dāng)高。ASA身體狀態(tài)評(píng)分≥3分、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間均與切口SSI相關(guān)，肝切除不切除膽道手術(shù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)前膽道引流、肝切除聯(lián)合膽道切除、胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端/中段胰腺切除術(shù)被確定為器官-腹腔間隙SSI的危險(xiǎn)因素。Sadamori 等[3]報(bào)道二次肝切除術(shù)和膽漏是肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)后臟器-腹腔間隙型SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在本研究中，術(shù)前膽道引流與SSI相關(guān)，近端梗阻的患者如果需要進(jìn)行大手術(shù)，通常需要膽道引流[7]。外部或內(nèi)部膽道引流導(dǎo)管的存在和高直接膽紅素濃度被發(fā)現(xiàn)是肝膽外科[8]的特定危險(xiǎn)因素。膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性患者的傷口感染率較高，從SSI分離的微生物與大多數(shù)患者圍手術(shù)期膽汁培養(yǎng)中分離的[9]相同。這一觀察結(jié)果支持根據(jù)術(shù)前膽汁培養(yǎng)結(jié)果使用特定的抗生素預(yù)防。在本研究中，SSI的主要微生物是屎腸球菌，其次為金黃色葡萄球菌、克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌。Sugiura 等[2]報(bào)道，在SSI最常見的微生物是腸球菌，其次是腸桿菌和克雷伯氏菌。術(shù)前膽道引流導(dǎo)致無(wú)支架患者的膽道微生物從大腸桿菌轉(zhuǎn)向屎腸球菌污染增加[10]。

綜上所述，肝膽胰區(qū)手術(shù)后主要的SSI類型是器官-腹腔間隙SSI，手術(shù)相關(guān)因素和術(shù)前膽道引流為SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了防止SSI，對(duì)于接受肝膽胰腺手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，加強(qiáng)護(hù)理，積極干預(yù)控制術(shù)前、術(shù)中危險(xiǎn)因素，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。