霍春媛,關云哲,婁冬梅,宋 爽,李 悅

(長春市中心醫(yī)院，吉林 長春130012)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入116名確診血栓的患者，其中年齡最大者90歲，最小者33歲，平均年齡為63.51±10.86歲；男性患者70名，占比為60.34%，女性患者46名，占比為39.66%。116名患者的血栓分期為慢性39名，亞急性45名，急性32名；其中確診肺栓塞的有11名，可疑肺栓塞的有21名。

1.2 方法

1.2.1儀器 使用GELOGIQE9超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5-7.5 MHz。

1.2.2所有檢查均由一名具有對下肢深靜脈血栓超聲檢查經驗豐富的檢查者完成。所有患者取仰臥位，自上而下常規(guī)探查股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、脛前靜脈、必要時還需要延伸至髂總靜脈、髂外靜脈；側臥位探查腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈，沿血管走形觀察有無血栓形成以及血栓的位置、大小、形態(tài)及回聲。對二維血栓的回聲進行評分，若無血栓為0分；血栓為高或強回聲，為1分；血栓為混合回聲，為2分；血栓為低回聲，為3分。

1.2.3彩色多普勒超聲二維觀察血栓的回聲之后，將二維超聲診斷模式換至超聲多普勒彩色血流模式，觀察管腔內血栓與彩色血流之間的表現(xiàn)。若邊緣有血流信號通過，為1分；若無血流信號通過，為2分。

1.2.4彩色多普勒CDFI觀察管腔內有無血流通過之后，將彩色超聲診斷儀切換至超聲彈性成像模式，行血栓超聲彈性成像檢查。彈性圖像以彩色編碼代表不同組織的彈性大小，綠色表示平均硬度，紅色表示比平均硬度軟，藍色表示比平均硬度硬。根據文獻方法，應用血栓彈性成像5分法對血栓超聲彈性圖像評分。若血栓圖像以藍色為主，為1分；以綠色和藍色相間為2分；以綠色為主，為3分；以紅色和綠色相間為主，為4分；以紅色為主，為5分。

1.2.5對確診和可疑肺栓塞的患者建立左肘靜脈通道，進入造影條件，行超聲造影檢查，觀察血栓與血管壁形成的角度，可為銳角、鈍角和軌道征。

29歲，Ian有了婚外戀情。他由萬象俊美開朗的年輕男子，變成肩負責任的丈夫和父親，此間即使有著種種不甘愿，依舊單純地戀慕她，照顧她，跟隨她，陪伴她。結婚5年，盡最大努力做到他能夠提供的最終。但男人終究會有疲憊時候，對她反復懷孕分娩的身體感覺疲憊，對她深邃幽暗不動聲色的心境感覺疲憊。始終無力控制他們之間的局面，從未在她這里得到呼應。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數或率表示。兩組間計量資料比較服從正態(tài)分布時采用T檢驗，否則采用秩和檢驗；多組間計量資料比較服從正態(tài)分布且方差齊時采用方差分析，否則采用Kruskal-Wallis H檢驗；分類計數資料比較采用卡方檢驗，樣本量<40時采用Fisher確切概率法。以P<0.05判定為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同血栓分期患者的評分比較

不同血栓分期患者的評分情況如表1所示。慢性患者的平均評分為2.44±0.85分；亞急性患者的平均評分為4.31±1.40分；急性患者的平均評分為7.66±1.77分。比較不同血栓分期患者的評分差異經比較有統(tǒng)計學意義(H=59.316，P<0.001)，進一步兩兩比較顯示急性高于亞急性，亞急性大于慢性，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不同肺栓塞診斷患者的評分比較

32名診斷為確診和可疑肺栓塞患者的評分情況如表2所示。確診肺栓塞患者的評分為0-3分、4-7分和8-10分的患者人數分別為0、3、8人，平均評分為8.09±1.58分；可疑肺栓塞患者的評分為0-3分、4-7分和8-10分的患者人數分別為6、12、3人，平均評分為4.90±1.97分。比較顯示確診患者的評分高于可疑患者，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.580，P<0.001)，見表2。

表1 不同血栓分期患者的評分比較

表2 不同肺栓塞診斷患者的評分比較

2.3 不同肺栓塞診斷患者的造影結果比較

32名診斷為確診和可疑肺栓塞患者中有31名患者進行了造影檢查，確診患者和可疑患者的造影結果如表3所示。確診肺栓塞患者的造影結果顯示軌道征的有4人，銳角有6人，鈍角的有1人；可疑肺栓塞患者的造影結果顯示軌道征的有1人，銳角的有6人，鈍角的有13人。確診肺栓塞患者造影結果主要表現(xiàn)為軌道征和銳角，可疑肺栓塞患者的造影結果主要表現(xiàn)為鈍角，比較顯示確診患者和可疑患者間的造影結果差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)，見表3。

表3 不同肺栓塞診斷患者的造影結果比較

2.4 不同造影結果患者間的評分比較

不同造影結果患者的評分情況如表4所示。軌道征患者的評分為0-3分、4-7分和8-10分的患者人數分別為0、0、5人，平均評分為9.20±0.84分；銳角患者的評分為0-3分、4-7分和8-10分的患者人數分別為0、6、6人，平均評分為7.33±1.23分；鈍角患者的評分為0-3分、4-7分和8-10分的患者人數分別為6、8、0人，平均評分為3.86±1.10分。不同造影結果患者的評分差異經比較有統(tǒng)計學意義(H=21.915，P<0.001)，進一步兩兩比較顯示軌道征高于銳角，銳角大于鈍角，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同造影結果患者間的評分比較

3 討論

隨著目前對DVT了解的深入、檢查儀器的進步以及檢查醫(yī)師水平的提高，近年來對DVT的診斷率顯著上升。下肢深靜脈血栓脫落容易導致肺栓塞，增加患者的病死率，有文獻報道顯示確診下肢深靜脈血栓的患者中有34%-58%合并肺栓塞[3]。然而影響下肢深靜脈血栓的穩(wěn)定性以及血栓脫落導致肺栓塞發(fā)生的危險因素尚未可知，因此利用彩色多普勒超聲對下肢深靜脈的血栓形態(tài)、活動度、穩(wěn)定性進行綜合評估，以此來預測肺栓塞發(fā)生的風險率就尤為重要。

下肢深靜脈血栓根據時間可分為急性期、亞急性期和慢性期。發(fā)生在2周以內的血栓臨床定義為急性期，其超聲可表現(xiàn)為血栓段管腔內徑增寬，內可見部分性或充滿性低或無回聲，管腔不能被壓扁；發(fā)生在2周至2月內臨床定義為亞急性期，其超聲表現(xiàn)為管腔內血栓回聲增強，為等或混合回聲，管腔內徑變小，血栓處的管壁不能壓扁；發(fā)生2月至數年年內的血栓臨床定義為慢性期，有些患者經過較長時間的治療，血栓仍未完全溶解，故血栓機化，其超聲表現(xiàn)為血栓回聲增強，為等回聲或高回聲，與管壁分界不清，管腔內徑粗細不均。由于血栓的程度不同，其表現(xiàn)也各不相同，因此僅利用超聲二維圖像對下肢深靜脈血栓進行分期有時也很困難，因此需結合超聲其他手段(超聲彈性成像及超聲造影等)進行綜合分析。本研究中的116例深靜脈血栓均進行了常規(guī)二維超聲、CDFI及超聲彈性成像檢查。

超聲彈性成像是一種嶄新的超聲成像模式，可用于評價靜脈血栓的硬度變化情況，其原理是組織之間的彈性系數不同，在外部壓力的作用下，組織較軟的部分更易形變，故而回聲信號改變，再以彩色編碼成像，血栓的回聲隨著血栓的時間長短而增加；血栓的彈性程度隨著血栓形成時間的延長而減低，但由于彈性成像技術多采用手動施壓進行檢查，可出現(xiàn)偏差[4]。本研究表明，急性期的血栓硬度小，結構較疏松，受壓后產生的應變較大，故急性期血栓彈性成像表現(xiàn)為以紅色為主，評分較大(4-5分)；慢性期血栓機化充分，硬度較大，受壓后產生的應變較小，故慢性期血栓彈性成像表現(xiàn)為以藍色為主，評分較小(1-2分)；亞急性期血栓的硬度介于兩者之間，彈性成像表現(xiàn)為綠色，評分也介于兩者之間(3分)。

下肢深靜脈血栓診斷的金標準為靜脈造影，但由于靜脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，且存在患者對造影劑過敏等風險，故可以行超聲造影檢查作為補充。超聲造影(CEUS)已成熟應用于臨床上，可以用來反映臟器的血管灌注及循環(huán)灌注，而且?guī)缀鯚o造影劑過敏及肺栓塞等風險[5]。其利用超聲造影劑與紅細胞有相似的血液動力學的特點，可以把血栓內部的新生血管以較高密度的短條狀或點狀增強造影的形式顯示出來，進而評估血栓的穩(wěn)定性。本研究中進行造影的患者中，確診肺栓塞患者造影主要表現(xiàn)為軌道征和銳角，可疑肺栓塞患者的造影結果主要表現(xiàn)為鈍角。

本研究表明，利用超聲的二維成像、超聲彩色多普勒血流成像、超聲彈性成像對血栓進行綜合評分：綜合評分的分數越高則發(fā)生肺動脈栓塞的風險越高、發(fā)生臨床上定義的急性血栓的概率越高；利用超聲造影對血栓的穩(wěn)定性進行評分，確診肺栓塞患者的造影表現(xiàn)(軌道征和銳角)的分數高于可疑肺栓塞患者的造影表現(xiàn)(鈍角)。分數較高時，發(fā)生肺栓塞的風險較高，則應考慮置入下腔靜脈濾器；而分數較低時，發(fā)生肺栓塞的風險較低，視患者的經濟情況而定，可考慮不必須置入下腔靜脈濾器。