賈 夢

老年股骨頸骨折常需要髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)治療，但圍手術(shù)期患者血流動力學的不穩(wěn)定及術(shù)后疼痛一直是臨床關(guān)注的重點問題[1-2]。術(shù)后認知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是老年術(shù)后患者常見的中樞神經(jīng)系并發(fā)癥，患者常常出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、記憶損害及人格改變等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和預后[3]。右美托咪定屬于一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的良好作用，目前已經(jīng)在臨床圍術(shù)期各階段被廣泛應(yīng)用。本研究探討右美托咪定對老年股骨頸骨折患者全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛及認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨傷科2019 年1 月—2020 年8 月收治的老年股骨頸骨折患者92 例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各46 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）單側(cè)股骨頸骨折接受手術(shù)治療，且接受全身麻醉者；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[4]（ASA）分級為Ⅰ級～Ⅱ級；（4）簡易智能精神量表[5]（MMSE）評分27～30 分。排除標準：（1）合并精神疾病及認知功能障礙，酗酒及長期服用苯二氮卓類藥物者；（2）心律失常如竇性心動過緩、心臟傳導阻滯疾病患者；（3）過敏體質(zhì)及對右美托咪定過敏的患者；（4）合并其他麻醉禁忌證的患者。

1.3 方 法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲食6h，入室后開放靜脈通道，監(jiān)測各項生命體征，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀，監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）。對照組麻醉誘導：咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg，氣管插管連接呼吸機行IPPV 機械通氣，參數(shù)設(shè)定：VT6～8mL/kg，RR 14 次/分，I ∶E=1 ∶1.5，PEEP 4cmH2O（1mmHg=0.133kPa）。觀察組麻醉誘導前應(yīng)用右美托咪定（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2mL∶200μg，批號20180325）0.5μg/kg，然后按照0.2μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前30min 停止給藥。兩組麻醉維持：舒芬太尼0.15～0.25μg·kg-1·h-1，丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.1～0.15mg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵入，吸入七氟烷1%～2%維持，維持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束前30min，舒芬太尼停止輸注并停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚。待患者符合拔管指征時將氣管導管拔除。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)期間血流動力學指標情況 在麻醉誘導前（T0）、氣管插管完成時（T1）以及手術(shù)開始后1h（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、拔管時（T4）等不同時間，記錄兩組患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4.2 疼痛程度及術(shù)后認知功能情況 在麻醉清醒后的2、4、6、8h 采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估患者的疼痛程度，分為0～10 分，其中0 分表示患者無痛，10 分表示代無法忍受疼痛，VAS 分數(shù)越高則說明疼痛程度越強烈。術(shù)前及術(shù)后1、7 天，采用MMSE量表評估患者的認知功能，該量表的組成部分包括注意力、延遲回憶力、定向力、視覺空間力以及語言能力、計算力、即刻記憶力等，滿分為30 分，MMSE量表分數(shù)越高，則代表患者認知功能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組與對照組患者在年齡、性別、ASA 分級、體質(zhì)指數(shù)及受教育時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)期間MAP、HR 水平比較 T0、T2及T3 時點，兩組患者MAP、HR 比較無顯著差異（P＞0.05）；在T1、T4 時點，兩組患者MAP、HR 均明顯高于T0，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2-3。

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間MAP 水平比較（mmHg，）

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間MAP 水平比較（mmHg，）

注：對照組采用常規(guī)全麻；觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；MAP 為平均動脈壓；1mmHg=0.133kPa；與同組T0 時點比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間HR 水平比較（次/min，）

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)期間HR 水平比較（次/min，）

注：對照組采用常規(guī)全麻；觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；HR 為心率；與同組T0 時點比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組在麻醉清醒后2、4、6h VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組麻醉后8h VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組老年股骨頸骨折患者鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

表4 兩組老年股骨頸骨折患者鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

注：對照組采用常規(guī)全麻，觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；與對照組同期比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后MMSE 評分比較 術(shù)前，MMSE評分在兩組患者間比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1天，兩組患者MMSE 評分與術(shù)前比較均明顯降低，觀察組高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后7 天，觀察組患者MMSE 評分恢復到術(shù)前水平（P＞0.05），對照組患者MMSE 評分仍低于術(shù)前（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組老年股骨頸骨折患者術(shù)后MMSE 評分比較（分，）

表5 兩組老年股骨頸骨折患者術(shù)后MMSE 評分比較（分，）

注：對照組采用常規(guī)全麻；觀察組采用常規(guī)全麻+右美托咪定；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

3 討論

股骨頸骨折是老年人群中最常見的骨折之一，其發(fā)生率約占全身骨折的3.6%[7]。臨床上對這類骨折患者一般采用內(nèi)固定或者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但是由于老年患者各器官組織功能均出現(xiàn)不同程度的生理性衰退，同時往往伴有心腦血管及肺部基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)的耐受能力減退；圍術(shù)期的麻醉誘導、氣管插管及拔管、手術(shù)等應(yīng)激刺激均可影響患者血流動力學的穩(wěn)定[8]。此外，手術(shù)引起的致痛物質(zhì)大量釋放也是導致血流動力學不穩(wěn)定的重要因素，且術(shù)后疼痛會影響患者術(shù)后鍛煉而對術(shù)后恢復造成不利影響[9-10]。由此可見，圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定及良好的鎮(zhèn)痛效果是確保老年股骨頸骨折手術(shù)順利進行的前提，并可影響手術(shù)的效果。

研究表明，右美托咪定能降低機體的應(yīng)激反應(yīng)、減少兒茶酚分泌，可以有效維持血流動力學穩(wěn)定[11]。目前右美托咪定在各種有創(chuàng)檢查、全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面均獲得廣泛的臨床應(yīng)用。本研究以接受全身麻醉的老年股骨頸骨折患者為研究對象，結(jié)果顯示，觀察組患者MAP、HR 在T1、T4 時點顯著低于對照組，提示右美托咪定的應(yīng)用減少了血壓、心率的波動，有利于血流動力學穩(wěn)定的維持。分析原因主要與右美托咪定與中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體結(jié)合后，降低了去甲腎上腺素、交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放，減輕了應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[12-13]。

POCD 為全麻術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥之一，研究顯示其在骨科術(shù)后患者中的發(fā)生率高達5.1%～61%[14]。POCD 以記憶力下降、定向能力障礙及精神集中能力差、社會適應(yīng)能力降低等癥狀為主，且上述癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，對患者的生活自理能力和生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴重影響。POCD 的發(fā)病機制復雜，目前尚未完全闡明，但是一般認為高齡、受教育程度低、麻醉藥物及腦卒中史是其重要危險因素，同時術(shù)后疼痛也參與了POCD 的發(fā)生、發(fā)展過程[15-16]。本研究顯示，觀察組患者在麻醉清醒后2、4、6h 時VAS 評分均明顯低于對照組，在麻醉清醒后8hVAS評分比較無明顯差異，說明右美托咪定的應(yīng)用在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)痛效果。其原因在于右美托咪定可以作用于脊髓的α2 腎上腺素能受體，減少傷害性肽類的分泌與釋放，進而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定與阿片類藥物具有正協(xié)同作用，因而鎮(zhèn)痛效果較好。另一方面，本研究還表明，兩組患者MMSE 評分在術(shù)后1 天均出現(xiàn)明顯下降，說明了兩組患者認知功能均受到影響。但是觀察組降低程度小于對照組，而觀察組MMSE 評分在術(shù)后7 天恢復到術(shù)前水平，對照組卻仍低于術(shù)前水平，說明右美托咪定的應(yīng)用可以保護老年手術(shù)患者的認知功能?？赡茉谟谟颐劳羞涠ň哂幸种蒲装Y反應(yīng)及減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，減輕其了對認知功能的損傷[17]。

綜上所述，右美托咪定有利于維持老年股骨頸骨折患者全身麻醉時血流動力學穩(wěn)定性，且能夠減輕術(shù)后疼痛程度，改善術(shù)后認知功能，具有較好的臨床應(yīng)用價值。