劉 勇 沈一吉 李 華 王瀟珺 過秀秀 譚同才

腦卒中（stroke）是我國常見的心腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率及死亡率較高[1]。腦卒中患者易發(fā)生不同程度的吞咽障礙[2]，易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良甚至窒息死亡等并發(fā)癥，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量[3]。目前臨床上常用門德爾松（Mendelsohn）手法改善食管上部括約肌以及食管壁打開的程度和時(shí)間，達(dá)到治療吞咽障礙的效果[4]。但該手法治療卒中后吞咽障礙患者的效果較局限，而強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練已被證明能夠有效改善患者的吞咽障礙[5]。本研究采用強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練聯(lián)合門德爾松手法治療腦卒中后吞咽障礙的療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月—2020 年8 月浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院老年康復(fù)科腦卒中后吞咽障礙患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組，各30 例。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號：2020QT307）后實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡30～75 歲；（2）病程2～12周；（3）符合2019 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的“腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)”[6]，且經(jīng)CT/MRI 影像學(xué)檢查證實(shí)均為首次發(fā)??；（4）臨床評估符合吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)[7]及吞咽造影檢查有吞咽障礙；（5）患者神志清，病情穩(wěn)定，無發(fā)熱及肺部感染等情況；（6）無認(rèn)知障礙，簡易智力測試量表[8]（Mini-Mental State Examination，MMSE）＞24 分，能理解、配合治療人員的指令；（7）所有患者既往無吞咽障礙史且均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有引起吞咽功能障礙的神經(jīng)肌肉疾病或惡性腫瘤史等；（2）意識不清，認(rèn)知功能障礙，病情不穩(wěn)定，不能配合治療；（3）氣管切開未縫合、肺部感染未控制等；（4）既往有慢性呼吸道疾?。ㄈ缰夤芟⒎螝饽[等）；（5）合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病。

2 方 法

2.1 治療方法 入院后兩組患者均根據(jù)病情給予藥物改善腦循環(huán)治療，運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法及物理因子治療改善運(yùn)動(dòng)功能，冰刺激、閉唇和鼓腮訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、坐位進(jìn)食訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電刺激等治療吞咽功能。

對照組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予門德爾松手法治療[9]。治療方法：喉部可以上抬的患者，治療師拇食指置于兩側(cè)甲狀軟骨，中指置于環(huán)狀軟骨，感受患者吞咽過程中的喉上抬，指導(dǎo)患者吞咽唾液時(shí)進(jìn)行喉上抬動(dòng)作并保持喉上抬位數(shù)秒，或讓患者舌部頂住硬腭，屏住呼吸數(shù)秒，并同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作；對于喉部不能上抬或上抬無力的患者，治療師先給予患者頸部按摩，助推其喉部上抬，患者喉上抬后，治療師拇食指推住甲狀軟骨下方，固定喉部持續(xù)數(shù)秒，讓患者逐漸形成喉上抬位的感覺。門德爾松手法治療1 天2次，每次10min，共治療6 周。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練治療[10]。治療方法：（1）腹式呼吸法：患者仰臥位或端坐位，仰臥位需屈髖、屈膝，治療師將雙手食指中指并置于患者左右12 肋弓下端，初始訓(xùn)練時(shí)不給予患者阻力，指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣，感受患者胸廓擴(kuò)張推動(dòng)肋弓處食指中指向外側(cè)移動(dòng)，吸氣末端維持1～2s后再進(jìn)行呼氣；隨著患者的呼吸肌力量增加，治療師食指中指可適當(dāng)給予阻力，增加患者深吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張的阻力。腹肌訓(xùn)練過程中，患者應(yīng)盡量伸展軀干，擴(kuò)張胸廓，增強(qiáng)腹式呼吸。（2）膈肌咽壁訓(xùn)練：患者取端坐位，第一階段患者深吸一口氣后，發(fā)出3 個(gè)強(qiáng)力“嘿”音，此階段訓(xùn)練重復(fù)2 周；第二階段在第一階段的基礎(chǔ)上進(jìn)行，深吸一口氣后，發(fā)出超過3 個(gè)強(qiáng)力“嘿”音，直到患者能夠一口氣發(fā)出八組以上3 個(gè)強(qiáng)力“嘿”音，且氣息均勻，音高和音色保持一致，此階段訓(xùn)練重復(fù)2 周；第三階段，患者深吸一口氣后，應(yīng)獲得自動(dòng)進(jìn)氣的感覺，慢慢學(xué)習(xí)“嘿”音由慢到快，穩(wěn)定輕松的連續(xù)發(fā)出“嘿”音，最后患者能夠控制“嘿”音的快慢。（3）呼吸咳嗽訓(xùn)練法：患者深吸一口氣后，以20 次/min 的頻率進(jìn)行強(qiáng)力咳嗽，提高患者咳嗽能力，增加呼吸道、口腔清理異物的能力。強(qiáng)化訓(xùn)練過程時(shí)，監(jiān)測患者心率和血氧飽和度，患者心率高于基礎(chǔ)心率20%或血氧飽和度低于96%，立即停止訓(xùn)練，強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練每天訓(xùn)練30min，共訓(xùn)練6 周。

2.2 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療6 周后，由不知道分組情況的同一名言語治療師進(jìn)行以下吞咽功能相關(guān)評估。

2.2.1 吞咽造影檢查 采用島津FLEXAVISINO 全數(shù)字胃腸機(jī)（日本）進(jìn)行側(cè)位、正位吞咽不同體積、不同稠度的造影劑（添加增稠劑）X 線透視錄像；采用VFSS 吞咽困難評價(jià)量表（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）分析造影錄像，評估患者吞咽食團(tuán)過程中口腔期、咽期和誤咽程度，滿分10 分，得分越高則吞咽功能越強(qiáng)[11]。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（standardized Swallowing Assessment，SSA）[12]（1）評估患者臨床7 項(xiàng)指標(biāo)：包括意識、坐位頭與軀干維持、咽反射和咳嗽反射、喉功能、唇閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、呼吸功能，總分為8～23 分；（2）讓患者吞咽5mL 水3 次，吞咽前后觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、流口水、嗆咳及發(fā)音功能等情況，總分5～11 分；（3）如上述無異常，讓患者吞咽60mL 水，觀察內(nèi)容同（2），總分5～12 分。SSA 量表得分18～46分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差。

2.2.3 功能性經(jīng)口攝食評估（Function Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）[13]根據(jù)患者進(jìn)食食物的性質(zhì)和途徑，將FOIS 分為7 級，分級越高，吞咽功能越好，F(xiàn)OIS分級低于6 級時(shí)，吞咽功能有障礙，經(jīng)口進(jìn)食易誤吸；評估為6 級或高于6 級時(shí)，吞咽功能良好，可經(jīng)口攝食。

2.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[14]治愈：吞咽功能完全正常，患者可經(jīng)口進(jìn)食，F(xiàn)OIS 分級7 級；顯效：吞咽功能改善明顯，F(xiàn)OIS 分級提高2 級及以上；好轉(zhuǎn)：吞咽功能稍改善，F(xiàn)OIS 分級提高1 級；無效：吞咽功能未見任何改善，F(xiàn)OIS 分級無變化。總有效=治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，兩樣本分級比較、臨床療效比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較 所有患者均完成治療和評估，兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病部位和腦卒中類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較

3.2 兩組腦卒中吞咽障礙患者治療前后VFSS 評分、SSA 評分比較 兩組患者治療前VFSS 評分、SSA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）；治療后兩組組內(nèi)比較VFSS 評分增高，SSA 評分降低（P 均＜0.01）；治療組VFSS 評分高于對照組、SSA 評分低于對照組（P 均＜0.01）。見表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者治療前后VFSS 評分、SSA 評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者治療前后VFSS 評分、SSA 評分比較（分，）

注：對照組進(jìn)行門德爾松手法+常規(guī)治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練；VFSS 評分為吞咽困難評價(jià)量表；SSA 評分為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表

3.3 兩組腦卒中吞咽障礙患者治療前后FOIS 分級比較 兩組患者治療前FOIS 分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.528，P＞0.05）；治療后兩組組內(nèi)比較FOIS 分級1、2、3 級明顯減少，4、5、6、7 級明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.992，P＜0.05），且治療組FOIS 分級變化程度較對照組更為顯著（Z=6.585，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者治療前后FOIS 分級（例）

3.4 兩組腦卒中吞咽障礙患者臨床療效比較 治療后治療組總有效率100%（30/30），對照組總有效率86.67%（26/30），兩組總體療效比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦卒中吞咽障礙患者臨床療效比較（例）

4 討論

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制是由于延髓的疑核、舌下神經(jīng)核或其下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)損害所致的真性球麻痹或運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損所致的假性球麻痹，導(dǎo)致吞咽過程中所需要的舌、軟腭、咽和食管功能受損，造成吞咽肌無力以及協(xié)調(diào)功能障礙，口咽部壓力降低，食團(tuán)無法由口腔經(jīng)咽部進(jìn)入食管[15]。目前臨床上治療吞咽障礙的主要方法有：間接吞咽訓(xùn)練（冰刺激、電刺激等）、直接吞咽訓(xùn)練（空吞咽和間接吞咽、吞咽姿勢調(diào)整等）、經(jīng)顱直流電刺激、肌電生物反饋療法和球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)等，然而均有一定的局限性，患者愈后較差[11]。吞咽障礙患者康復(fù)的首要目標(biāo)就是恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、提高生活品質(zhì)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組VFSS 評分高于對照組，SSA 評分低于對照組，F(xiàn)OIS 分級提高優(yōu)于對照組，臨床總有效率高于對照組（P 均＜0.05），認(rèn)為強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練聯(lián)合門德爾松手法改善吞咽功能的作用更明顯。門德爾松手法治療能有效牽拉緊張的舌肌肌群，使食管上括約肌壓力明顯降低，促進(jìn)喉反射，增加舌活動(dòng)，可使吞咽相關(guān)肌肉肌力恢復(fù)，促進(jìn)患者喉部上抬范圍和時(shí)間，延長吞咽通道開放時(shí)間，明顯提高吞咽的有效性和安全性[17]。強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練可使患者心肺功能提高，呼吸相關(guān)肌和吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)收縮改善，促進(jìn)舌上抬，使吞咽壓力增加，減少了食物殘留；強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練可使患者呼氣肌肌力增加，為咳嗽提供肌力儲(chǔ)備，促進(jìn)患者的咳嗽排痰能力，使肺部感染率降低[18]。

綜上所述，強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練聯(lián)合門德爾松手法治療可明顯改善腦卒中后吞咽障礙，優(yōu)于單一門德爾松訓(xùn)練，且呼吸訓(xùn)練操作簡便，患者訓(xùn)練積極性較高，臨床上值得推廣。本研究不足之處在于未進(jìn)行肺功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)指標(biāo)的評估，未來的臨床研究中將完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步證實(shí)強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練對于吞咽障礙的療效。