廖雪蓮 蔣莎義 楊靜薇 邵靜波 劉江斌 呂志寶 吳于淳 王雪莉

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1.血液腫瘤科，2.普外科，3.影像科，4.病理科（上海 200062）

肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，手術(shù)聯(lián)合化療是目前的治療策略。治療中常采用新輔助化療，即在實(shí)施局部治療（如手術(shù)或放療）前行全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞，以利于后續(xù)手術(shù)完整切除。開始化療的依據(jù)是病理診斷，但部分肝母細(xì)胞瘤患兒初診時(shí)因腫瘤巨大、伴有腹腔間隔室綜合征和全身情況差而難以耐受手術(shù)。對(duì)這部分患兒，可以根據(jù)血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平及影像學(xué)特征先作出肝母細(xì)胞瘤臨床診斷予新輔助化療，而后手術(shù)切除行病理確診[1]，再繼續(xù)完成所有化療療程。根據(jù)血清AFP和影像學(xué)臨床診斷肝母細(xì)胞瘤的準(zhǔn)確性和經(jīng)驗(yàn)性新輔助化療策略的可行性尚無系統(tǒng)研究報(bào)道。本研究旨在探討依據(jù)血清AFP和影像學(xué)的肝母細(xì)胞瘤臨床診斷與病理診斷的吻合度，以及采用臨床診斷經(jīng)驗(yàn)性新輔助化療策略對(duì)患兒生存的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2014年1月至2018年12月在上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的原發(fā)性肝占位患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②影像學(xué)僅存在肝臟占位病變，如存在包括肝臟在內(nèi)的多器官腫塊，則需通過影像學(xué)（增強(qiáng)CT為主要檢查方法）判斷肝臟為腫瘤原發(fā)部位；③排除所有非原發(fā)性肝臟占位病變。

臨床肝母細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果為原發(fā)性肝占位病變；②AFP升高。

最終經(jīng)病理檢測確診為肝母細(xì)胞瘤的患兒，在化療前獲得病理診斷者，為有病理化療組；臨床診斷為肝母細(xì)胞瘤即開始化療者，為經(jīng)驗(yàn)性化療組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集及隨訪 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索入組患兒臨床資料，采集性別、年齡、初診時(shí)血清AFP等生化檢測、肝腫塊病理、肝臟和其他部位影像學(xué)檢查報(bào)告等資料。通過書面和電話隨訪到2020年6月30日，了解患兒生存狀態(tài)。

1.2.2 AFP檢測 所有入選患兒于初診時(shí)抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清AFP值，正常參考值＜9 ng/mL[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。以Kappa檢驗(yàn)分析肝母細(xì)胞瘤臨床診斷與病理診斷的一致性；采用log-rank檢驗(yàn)比較經(jīng)驗(yàn)性化療組和有病理化療組之間3年總體生存率（OS）和無事件生存率（EFS）差異；采用Cox回歸分析肝母細(xì)胞瘤3年OS和EFS的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

5年共收治肝占位患兒94例，其中僅存在肝臟病變73例，多器官（包括肝臟）病灶21例。21例多器官病灶患兒中，7例影像學(xué)顯示肝臟巨大病變伴肺小結(jié)節(jié)灶，判斷肝臟為原發(fā)灶；另14例影像學(xué)顯示肝臟為非原發(fā)灶。最終共80例確定為原發(fā)性肝臟占位病變患兒納入研究，男38例、女42例，中位年齡2.4歲（范圍6d～11歲）。

2.2 基于AFP升高的肝母細(xì)胞瘤臨床診斷可信性分析

80例肝占位病例中，符合肝母細(xì)胞瘤臨床診斷者49例，血清AFP明顯升高（141～484 000 ng/mL)，與最終手術(shù)切除后病理診斷吻合。臨床診斷非肝母細(xì)胞瘤31例，AFP均在與年齡相對(duì)應(yīng)的正常范圍內(nèi)，僅1例血清AFP 1.45 ng/mL，病理為肝母細(xì)胞瘤；其余30例非肝母細(xì)胞瘤與最終診斷吻合，包括橫紋肌樣瘤1例，間葉來源惡性腫瘤1例，肝良性占位28例（肝血管瘤19例、肝局灶結(jié)節(jié)樣增生5例、肝纖維瘤1例、肝囊腫1例、高酪氨酸血癥肝臟病變1例及肝臟吳氏裂頭蚴1例）。

血清AFP異常升高診斷肝母細(xì)胞瘤的靈敏度為98.0%（95%CI：0.89～1.00），特異度100%（95%CI：0.88～1.00），ROC曲線下面積（AUC）為0.99（95%CI：0.97～1.00）。臨床診斷與肝母細(xì)胞瘤病理診斷的一致性好（Kappa=0.97，P＜0.001）。

2.3 經(jīng)驗(yàn)性新輔助化療策略對(duì)患兒生存的影響

50例肝母細(xì)胞瘤中，男24例、女26例，中位年齡1.5歲（范圍40d～8歲）。其中經(jīng)驗(yàn)性化療組28例，男15例、女13例，中位年齡1.33歲；有病理化療組22例，男9例、女13例，中位年齡1.83歲。經(jīng)驗(yàn)性化療組和有病理化療組3年OS分別為88.30%和90.68%，EFS分別為74.83%和81.28%，見圖1。經(jīng)驗(yàn)性化療組和有病理化療組兩組之間的3年OS和EFS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04、P=0.833，χ2=0.38、P=0.539）。

圖1 有病理化療組與經(jīng)驗(yàn)化療組肝母細(xì)胞瘤患兒生存曲線

經(jīng)驗(yàn)性化療組治療前腫瘤分期（PRETEX分期）普遍偏高，28例中Ⅲ、Ⅳ期患兒占25例；22例有病理化療組中Ⅲ、Ⅳ期患兒8例。為了排除病情嚴(yán)重程度不一致對(duì)生存結(jié)果的影響，僅將兩組Ⅲ、Ⅳ期肝母細(xì)胞瘤病例進(jìn)行對(duì)比分析，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組的3年OS和EFS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.01、P=0.156，χ2=0.97、P=0.325）。經(jīng)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、性別因素后，化療前有無病理證據(jù)對(duì)PRETEX分期Ⅲ、Ⅳ期肝母細(xì)胞瘤3年OS和EFS影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=4.68，95%CI：0.55～39.91，P=0.158；HR=2.34，95%CI：0.53～10.28，P=0.262）。

2.4 經(jīng)驗(yàn)性新輔助化療對(duì)病理結(jié)果的影響

經(jīng)驗(yàn)性新輔助化療組患兒在數(shù)個(gè)療程化療后的術(shù)后病理結(jié)果顯示，肝母細(xì)胞瘤混合性上皮和間葉型20例，胎兒型和上皮型5例，肝母細(xì)胞瘤單純胎兒型2例，肝母細(xì)胞瘤上皮型1例。有病理化療組患兒化療前病理提示，肝母細(xì)胞瘤混合性上皮和間葉型13例，肝母細(xì)胞瘤混合性胎兒型和胚胎型6例，肝母細(xì)胞瘤單純胎兒型3例。沒有因化療而無法判斷病理結(jié)果的病例。

3 討論

兒童肝臟腫瘤多數(shù)為惡性，又以肝母細(xì)胞瘤占首位[3]，其發(fā)病率在18歲以下人群中以每年2%左右的速率遞增[4-5]。其余肝臟惡性腫瘤包括肝血管肉瘤、肝未分化肉瘤、橫紋肌肉瘤、橫紋肌樣瘤和肝細(xì)胞癌等。兒童原發(fā)肝臟良性腫瘤主要有肝血管瘤、間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生等。90%以上肝母細(xì)胞瘤患兒血清AFP＞1 000 ng/mL或更高[6]，血清AFP水平是肝母細(xì)胞瘤診斷和療效判斷的重要指標(biāo)[7]。良性肝占位和其他兒童肝惡性腫瘤AFP多為陰性，因此，血清AFP也是鑒別肝母細(xì)胞瘤與兒童其他肝臟腫塊的重要指標(biāo)。血清AFP在不同年齡階段的小兒檢測結(jié)果存在差異[8]。本研究中血清AFP水平參照中國抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)2016年版《兒童肝母細(xì)胞瘤多學(xué)科診療規(guī)范》中的參考值范圍。本中心曾報(bào)道的2009至2013年診斷的24例肝母細(xì)胞瘤術(shù)前AFP數(shù)據(jù)也顯示23例（95.83%）明顯高于正常參考范圍[9]，其中，＜10 000 ng/mL 1例，10 000～100 000 ng/mL 8例，≥100 000 ng/mL 14例。本組50例肝母細(xì)胞瘤中的49例患兒血清AFP在141～484 000 ng/mL之間。AFP升高還見于除肝母細(xì)胞瘤外的其他肝占位性疾病，如肝細(xì)胞癌、生殖細(xì)胞腫瘤及伴有肝病的遺傳代謝病。但肝細(xì)胞癌在8歲以下兒童罕見，本組無肝細(xì)胞癌病例；生殖細(xì)胞腫瘤有其好發(fā)部位，而非原發(fā)于肝臟，肝實(shí)質(zhì)的生殖細(xì)胞腫瘤多為生殖細(xì)胞瘤肝臟轉(zhuǎn)移[10]，原發(fā)于肝臟的生殖細(xì)胞腫瘤實(shí)屬罕見[11]；伴有肝病的遺傳代謝性疾病肝臟往往呈彌漫性病變，不呈腫塊性改變[12]。因此在兒童中依據(jù)血清AFP升高鑒別肝母細(xì)胞瘤與其他肝臟占位，理論上是可行的。本研究統(tǒng)計(jì)分析也證實(shí)AFP結(jié)合肝臟影像學(xué)臨床初步診斷肝母細(xì)胞瘤，與隨后的病理診斷高度吻合。

國際兒童腫瘤組織（international society of pediatric oncology，SIOPEL）和美國兒童腫瘤組織（the children’s oncology group，COG）針對(duì)伴血管浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PRETEXT分期Ⅲ和Ⅳ期肝母細(xì)胞瘤患兒[13]，強(qiáng)調(diào)新輔助化療，即術(shù)前化療，旨在改善腫瘤與肝血管的緊密關(guān)系、使腫瘤體積明顯縮小，為腫瘤完整切除創(chuàng)造了條件[14]，腫瘤完整切除率提高，并且還能在一定程度抑制隱匿性轉(zhuǎn)移灶[15-16]。SIOPEL、COG及德國和日本等多國組成的兒童腫瘤研究組織合作，形成包含1 650例肝母細(xì)胞瘤患兒的數(shù)據(jù)庫，顯示新輔助化療、手術(shù)切除、術(shù)后化療的治療模式，OS達(dá)到80%以上[17-18]。

新輔助化療依據(jù)是組織病理，也有為了避免進(jìn)行手術(shù)或穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，在取得腫瘤病理前開始新輔助化療，但需滿足以下條件之一：①血清AFP明顯升高；②一般情況差不能耐受手術(shù)；③腫瘤巨大不能一期完整切除；④PRETEXT分期為Ⅲ期或Ⅳ期；⑤伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。本研究行無病理新輔助化療所采用的標(biāo)準(zhǔn)將AFP升高作為必要條件，同時(shí)兼具②～⑤之一。生存分析顯示肝母細(xì)胞瘤經(jīng)驗(yàn)性化療組和有病理化療組的OS、EFS無差異，且與目前國際上肝母細(xì)胞瘤治療效果接近。理論上，化療可能會(huì)干擾延遲手術(shù)的病理結(jié)果，但本研究在2～4療程新輔助化療后沒有出現(xiàn)腫瘤病理無法判斷的情況。

綜上，本研究證實(shí)基于血清AFP鑒別肝母細(xì)胞瘤與其他肝占位的可靠性，并進(jìn)一步確定在此基礎(chǔ)上所開始的新輔助化療對(duì)患兒的生存率無不良影響。為無法耐受手術(shù)的肝母細(xì)胞瘤患兒及早開始新輔助化療，之后再行手術(shù)切除的延期手術(shù)治療模式提供了依據(jù)，最大程度地減輕患兒的痛苦，達(dá)到最佳療效。

致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室主任秦國友教授對(duì)統(tǒng)計(jì)分析的貢獻(xiàn)。