田 楊 石 真 侯 池 王秀英 李小晶 朱海霞 吳文曉 陳文雄

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科（廣東廣州 510000）

早期癲癇性腦病又稱早發(fā)性嬰兒癲癇性腦?。╡arly infantile-onset epileptic encephalopathy， EIEE），是一類(lèi)常見(jiàn)的嬰兒早期起病的難治性癲癇，臨床表現(xiàn)多樣，包括大田原綜合征、West綜合征、早期肌陣攣癲癇腦病、嬰兒惡性游走性部分性發(fā)作等[1]，病因?qū)W方面包括結(jié)構(gòu)性、遺傳性、感染性、代謝性、免疫性等。遺傳性EIEE多和基因變異有關(guān)，代謝性以及部分腦結(jié)構(gòu)異常也是由于基因突變所致。目前根據(jù)基因分型已將EIEE分為1～89型，其中WWOX基因（OMIM：605131）位于16q23.1-q23.2，編碼1種含有氧化還原酶的WW結(jié)構(gòu)域蛋白，其變異可導(dǎo)致EIEE 28型（OMIM：616211），國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)病例的系統(tǒng)報(bào)道。本文總結(jié)1例WWOX基因復(fù)合雜合變異致EIEE的患兒及其家族成員的基因檢測(cè)結(jié)果。

1 臨床資料

先證者，男，3月齡，因反復(fù)抽搐1個(gè)月就診?；純河?月齡開(kāi)始出現(xiàn)癲癇發(fā)作，病初表現(xiàn)為睡眠及清醒時(shí)左側(cè)眼周肌肉抽動(dòng)伴口角向左歪斜，伴吐沫，約10 s自行緩解，無(wú)發(fā)紺，2、3次/d，持續(xù)1周后表現(xiàn)為左側(cè)或右側(cè)眼周肌肉抽搐，有時(shí)為雙眼凝視伴口周發(fā)紺；有時(shí)為一過(guò)性點(diǎn)頭、四肢擁抱樣上舉，有時(shí)表現(xiàn)為左上肢內(nèi)旋后伸、左下肢強(qiáng)直，伴口唇發(fā)紺、口角流涎，可自行緩解。因抽搐次數(shù)逐漸增多，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查腦電圖示腦電成熟度延遲，左側(cè)后頭部為主多灶性尖波，尖慢波、棘波、棘慢波、多棘波、多棘慢波發(fā)放，24小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)到2次全面性發(fā)作，7次左或右半球起始局灶性發(fā)作，1次痙攣發(fā)作。診斷為癲癇。予苯巴比妥聯(lián)合托吡酯逐漸加量至12.5 mg/次，每天2次，抗癲癇治療?；純喊l(fā)作次數(shù)增加至10余次/天，故轉(zhuǎn)來(lái)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診?；純簽镚1P1，剖宮產(chǎn)，胎齡36+4周，出生體質(zhì)量3 200 g，身長(zhǎng)49 cm，頭圍34 cm，Apgar評(píng)分10分?；純焊改副硇途鶡o(wú)異常，否認(rèn)癲癇、發(fā)育障礙及其他疾病家族史。體格檢查：頭圍38 cm，神志清，眼神稍呆滯，反應(yīng)遲鈍，雙眼可追物，不會(huì)抬頭，心、肺、腹未見(jiàn)異常，四肢肌張力減低，各腱反射正常，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、電解質(zhì)、血糖及遺傳代謝物篩查等未見(jiàn)異常。腦脊液檢查未見(jiàn)異常。胸部X線片、心電圖、心臟超聲、雙耳聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和雙眼視覺(jué)誘發(fā)電位均無(wú)異常。發(fā)作間期腦電圖示彌漫性中高波幅慢波上頻繁多灶性放電，間呈高幅節(jié)律紊亂；監(jiān)測(cè)到局灶性發(fā)作表現(xiàn)為雙眼右側(cè)凝視伴頭右側(cè)扭轉(zhuǎn)，四肢不對(duì)稱強(qiáng)直，或?yàn)樽髠?cè)肢體的強(qiáng)直抖動(dòng)，有時(shí)散發(fā)痙攣，以右側(cè)肢體上抬擁抱為主。發(fā)作期腦電圖分別對(duì)應(yīng)為后頭部、右側(cè)中央?yún)^(qū)起源的快波節(jié)律，逐漸演變?yōu)槁?、尖慢波，痙攣發(fā)作為廣泛性快波節(jié)律繼之電壓衰減（圖1）。頭顱磁共振（MRI）示右額部硬膜下少許積液（圖2）。Gesell量表評(píng)估發(fā)育商（DQ）28，其中大運(yùn)動(dòng)23，精細(xì)運(yùn)動(dòng)32，認(rèn)知26，語(yǔ)言23，社交35。

圖1 患兒視頻腦電圖表現(xiàn)

圖2 患兒頭顱MRI表現(xiàn)

經(jīng)患兒父母簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（穗婦兒科倫批字[2019]第40101號(hào)）。先行染色體核型分析，結(jié)果為46，XY；后取患兒及其父母外周血各3 mL鹽析法獲得基因組DNA，采用全外顯子二代測(cè)序法進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)，使用Illumina Nextseq 500測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序平均覆蓋深度為300×，大于10×覆蓋區(qū)間占100%，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證。應(yīng)用預(yù)測(cè)軟件對(duì)變異的保守性、致病性、危害性進(jìn)行預(yù)測(cè)。參考美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）變異分類(lèi)指南，對(duì)變異進(jìn)行分類(lèi)。結(jié)果在患兒及母親檢測(cè)到WWOX基因c.183C＞G（p.Tyr 61*）無(wú)義變異，患兒及其父親WWOX基因c.178-16T＞G（內(nèi)含子）變異，見(jiàn)圖3。常染色體隱性遺傳，該變異的頻率在參考人群基因數(shù)據(jù)庫(kù)中沒(méi)有被報(bào)道，ACMG指南判斷前者為II-可能致病，后者為III-意義未明，計(jì)算機(jī)軟件分析預(yù)測(cè)該變異可能會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成提前出現(xiàn)氨基酸的終止密碼。

圖3 患兒及父母WWOX基因測(cè)序圖

患兒表現(xiàn)為局灶性發(fā)作和痙攣發(fā)作，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，腦電圖局灶性放電和高幅失律，診斷為EIEE。由于患兒在苯巴比妥、托吡酯加量過(guò)程中抽搐逐漸增多予停用，給予硝基安定0.833 mg/次，每晚1次口服（體質(zhì)量7.2 kg），并在3天后調(diào)整劑量為0.625 mg/次，每天2次口服，患兒抽搐緩解出院。出院1個(gè)月后（4月齡），加量硝基安定至1.25 mg/次，每天2次口服，持續(xù)40天無(wú)發(fā)作。5月齡后再次出現(xiàn)抽搐，仍表現(xiàn)為局灶性發(fā)作和痙攣發(fā)作，10余次/d，復(fù)查頭MRI示右額部硬膜下積液消失，余未見(jiàn)異常，因頻繁發(fā)作加用丙戊酸鈉口服液治療，2天后出現(xiàn)皮疹予停用，加用左乙拉西坦口服并調(diào)整劑量至0.8 mL/次，每天2次，抽搐緩解，后加量至1 mL/次，每天2次?；純?4月齡再次出現(xiàn)局灶性的肢體強(qiáng)直，加量左乙拉西坦至1.5 mL/次，每天2次，后在隨訪期限內(nèi)未再抽搐發(fā)作。目前患兒15月齡，仍不會(huì)抬頭，不能扶坐，無(wú)眼神交流，無(wú)自主發(fā)聲，四肢肌張力低下。

2 討論

EIEE是由于難治性癲癇發(fā)作和嚴(yán)重異常腦電導(dǎo)致的腦疾病，另外，還有一部分EIEE不符合現(xiàn)已知的癲癇綜合征，被稱為非綜合征性EIEE，它們對(duì)抗癲癇藥物多不敏感，其發(fā)作本身會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，病因包括腦結(jié)構(gòu)性、代謝性、遺傳性等。其中遺傳性因素作為重要病因，隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛開(kāi)展，越來(lái)越為臨床所廣泛認(rèn)識(shí)，之前許多認(rèn)為隱源性的病因被證實(shí)和基因變異有關(guān)。到2020年末在線人類(lèi)孟德?tīng)栠z傳數(shù)據(jù)庫(kù)中根據(jù)基因變異將EIEE分型為1～89型，相關(guān)的基因變異有SCN1A、SCN2a、KCNQ2、STXBP1、SLC35A2等[1-2]。各種基因具有特定的表型譜，EIEE的遺傳學(xué)病因研究對(duì)其發(fā)病機(jī)制、基因分型、個(gè)體化治療、預(yù)后及遺傳咨詢具有重要意義。

WWOX基因位于染色體16q23的常見(jiàn)脆性位點(diǎn)FRA16D處，編碼1種含有氧化還原酶的WW結(jié)構(gòu)域。WWOX是一種腫瘤抑制基因，與多種癌癥如肝癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、食管癌和卵巢癌有關(guān)，通過(guò)阻止細(xì)胞生長(zhǎng)并引起細(xì)胞凋亡而起到抑癌作用[3]。WWOX基因2個(gè)等位基因中的功能喪失會(huì)導(dǎo)致兒童常染色體隱性遺傳病。研究顯示，WWOX基因變異導(dǎo)致EIEE、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、頑固性癲癇發(fā)作和發(fā)育遲緩以及早期致死性小頭畸形綜合征，其中EIEE 28型，即是按照基因分型命名的難治性癲癇性腦病，為WWOX基因變異所致。動(dòng)物模型研究顯示，WWOX基因敲除會(huì)引起小鼠神經(jīng)發(fā)育障礙[4]，包括神經(jīng)元分化及其在大腦中的遷移異常，小鼠出現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)畸形如小頭畸形、半球間裂引起的半球不完全分離、灰質(zhì)異位癥以及小腦中線融合不良；還存在退行性病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的髓鞘過(guò)少、視神經(jīng)萎縮、小腦浦肯野細(xì)胞丟失和顆粒細(xì)胞凋亡，以及由于施旺細(xì)胞凋亡引起的周?chē)窠?jīng)脫髓鞘，小鼠出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損和共濟(jì)失調(diào)步態(tài)；還觀察到斷奶前小鼠癲癇發(fā)作，并增加對(duì)毛果蕓香堿和戊四氮誘發(fā)癲癇發(fā)作的敏感性。WWOX對(duì)于大腦皮層神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的正常發(fā)育至關(guān)重要，免疫組化顯示W(wǎng)WOX表達(dá)在神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞，WWOX變異小鼠的腦皮質(zhì)特征為神經(jīng)元數(shù)量減少，髓鞘形成嚴(yán)重減少，成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞群減少[5]。WWOX基因拷貝數(shù)變異與孤獨(dú)癥譜系障礙相關(guān)，大規(guī)模的全基因組關(guān)聯(lián)研究也已將WWOX確定為常見(jiàn)神經(jīng)退行性疾病如阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥的風(fēng)險(xiǎn)基因，WWOX基因及其蛋白功能的全部或部分損傷會(huì)導(dǎo)致多種多樣的神經(jīng)退行性疾病，其具體的分子機(jī)制尚待研究[6]。

本例患兒2月齡起病，腦電圖頻繁多灶性異常放電，間有高幅失律，患兒反應(yīng)差、肌張力低下、頭圍小。整個(gè)病程中癲癇發(fā)作表現(xiàn)和嬰兒痙攣癥有所不同，表現(xiàn)為頻繁多灶起源的局灶性發(fā)作為主，伴有不對(duì)稱的痙攣發(fā)作，患兒存在顯著的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育落后，符合EIEE的診斷。頭顱MRI示右額硬膜下少許積液，血尿代謝篩查未發(fā)現(xiàn)異常，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患兒存在WWOX基因c.183C＞G（p.Tyr61*）無(wú)義變異和c.178-16T＞G（內(nèi)含子）復(fù)合雜合變異，常染色體隱性遺傳，2個(gè)變異既往未見(jiàn)報(bào)道，其中c.183C＞G（p.Tyr61*）無(wú)義變異來(lái)源于母親，c.178-16T＞G（內(nèi)含子）變異來(lái)源于父親。根據(jù)美國(guó)ACMG指南判斷前者為“可能致病”，后者為“意義未明”。曾給予患兒苯巴比妥、托吡酯治療無(wú)效，后給予硝基安定、左乙拉西坦治療抽搐有好轉(zhuǎn)，隨訪過(guò)程中仍間有抽搐發(fā)作，說(shuō)明WWOX基因變異所致的癲癇為難治性癲癇，即使在控制發(fā)作的數(shù)月中，患兒的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)并無(wú)顯著進(jìn)步，這可能是該基因變異所致發(fā)育障礙的特點(diǎn)。

以“WWOX”和“癲癇”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年9月相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)。未檢索到中文文獻(xiàn)，檢索到臨床資料較齊全的外文文獻(xiàn) 22篇，排除重復(fù)報(bào)道病例，共有64例患兒。其中男28例、女35例，性別未報(bào)道1例，涉及變異位點(diǎn)共30多個(gè)，變異類(lèi)型包括錯(cuò)義變異、無(wú)義變異、移碼變異、重復(fù)、微缺失、剪切位點(diǎn)變異等各種類(lèi)型，一般為復(fù)合雜合或純合變異，變異多來(lái)自臨床表型正常的父母，純合變異常來(lái)自近親婚配的家庭，尤其以中東地區(qū)人群為主，同一家庭姐弟或姐妹可同患該病[3,7]，亦有母系遺傳的純合微缺失單親二倍體致病[8]，變異位點(diǎn)c.517-2A＞G在也門(mén)猶太人中發(fā)現(xiàn)了1∶177的攜帶率[9]。除了2篇脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)12型的文獻(xiàn)報(bào)道6例患兒癲癇發(fā)作為全面性強(qiáng)直陣攣、癲癇起病年齡為9月齡至2歲外[10-11]，其他58例患兒表現(xiàn)為EIEE，起病年齡多在3月齡內(nèi)，可早至1月齡內(nèi)發(fā)病。最常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型為頻繁多部位局灶性發(fā)作和痙攣發(fā)作[12-13]，少部分患兒有肌陣攣、全面性強(qiáng)直陣攣等，多種抗癲癇藥物治療發(fā)作均不能完全緩解，或僅稍微改善癥狀，即使部分抗癲癇藥物短時(shí)有效[13]?；純河行☆^畸形、肌張力低下、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，且認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨年齡的增長(zhǎng)無(wú)進(jìn)步，部分患兒有腦萎縮、視網(wǎng)膜變性，以及前額突出、鼻梁扁平等特殊面容，腦電圖背景見(jiàn)多灶性異常放電、高幅失律，患兒存在早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上，本例患兒為新發(fā)現(xiàn)的WWOX基因c.183C＞G（p.Tyr61*）和c.178-16T＞G（內(nèi)含子）復(fù)合雜合變異導(dǎo)致的EIEE，變異分別來(lái)自于母親和父親。WWOX所致的癲癇為難治性，伴有嚴(yán)重的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙。