羅智強(qiáng) 廖建湘

深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣東深圳 518038）

兒童廣州管圓線蟲（Angiostrongylus cantonensis，AC）腦膜炎是因患兒進(jìn)食未熟或半熟的含有AC幼蟲或成蟲的淡水水產(chǎn)品而感染[1]。兒童AC腦膜炎通常病情進(jìn)展迅速且較危重，若不及時(shí)治療易危及生命[2]。但AC腦膜炎患兒的流行病學(xué)病史隱匿，常規(guī)病原學(xué)檢查陽性率低，容易出現(xiàn)延誤診斷和治療。宏基因二代測(cè)序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）是目前最精準(zhǔn)且覆蓋度廣的病原檢測(cè)技術(shù)，可以檢測(cè)目前已知基因組序列的超過10000種病原微生物，包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲、病毒等[3]。若外周血mNGS也可診斷兒童AC腦膜炎，不僅可以避免有創(chuàng)的腰椎穿刺，還可以快速、精準(zhǔn)確定病原，進(jìn)而及時(shí)精準(zhǔn)治療。本文擬分析2例兒童AC腦膜炎的臨床資料以及外周血和腦脊液mNGS結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)，探討基于外周血mNGS診斷兒童AC腦膜炎的可行性。

1 臨床資料

例1，女，11月齡，因間斷發(fā)熱20余天入院，高熱為主，精神反應(yīng)差，前囟隆起，有非噴射樣嘔吐數(shù)次，無驚厥，無肢體活動(dòng)障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮顱內(nèi)感染?；純貉Ｒ?guī)白細(xì)胞（WBC）升高，嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）升高，腦脊液WBC升高、蛋白升高及葡萄糖降低。顱腦磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描示軟腦膜強(qiáng)化（圖1A）。予患兒頭孢曲松、萬古霉素、美羅培南抗感染，甘露醇降顱壓、地塞米松抗炎及免疫球蛋白支持治療，但效果欠佳、仍有發(fā)熱。2周后患兒轉(zhuǎn)至深圳市兒童醫(yī)院?；純杭韧鶡o特殊病史。入院體格檢查：體溫39.1 ℃，精神反應(yīng)欠佳，前囟稍隆起、張力不高，頸抵抗陽性，四肢肌力、肌張力無異常，雙側(cè)巴氏征陰性。

例2，男，1歲8個(gè)月，因頻繁嘔吐、納差1周入院，病程中有發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示W(wǎng)BC輕微升高，EOS增高，C反應(yīng)蛋白 （CRP）53.9 mg/L，腹部立位片和腹部超聲均無異常，擬診急性胃腸炎。予頭孢曲松抗感染，對(duì)癥治療后無緩解，4天后轉(zhuǎn)至深圳市兒童醫(yī)院。入院體格檢查：體溫38.7 ℃，精神反應(yīng)差，輕度脫水貌，四肢肌力及肌張力無異常，頸抵抗陰性，雙側(cè)巴氏征陰性?；純杭韧鶡o特殊病史。顱腦MRI示腦膜呈線狀強(qiáng)化（圖1B）。

圖1 患兒顱腦MRI增強(qiáng)掃描圖像

2例患兒在阿苯達(dá)唑治療前多次復(fù)查血常規(guī)及腦脊液均顯示EOS明顯增高。例1外周血EOS占比11.9%～21.6%、腦脊液EOS占比21%～33%；腦脊液WBC (203～ 519)×10-6/L、葡萄糖0.98～1.44 mmol/L、蛋白712.6～1 210.0 mg/L；血CRP輕度升高、紅細(xì)胞沉降率（ERS）無異常。例2外周血EOS占比16.1%～26.7%、腦脊液EOS占比20%～30%；腦脊液WBC (171～ 1 787)×10-6/L、葡萄糖2.3～3.85 mmol/L、蛋白426～3 379 mg/L；血CRP輕度升高、ERS 91 mm/h。

2例患兒的血生化、體液免疫均無異常；血和痰培養(yǎng)均無異常；咽拭子腸道病毒核酸、流感病毒核酸、肺炎支原體DNA均陰性；結(jié)核免疫分析陰性，EB病毒抗體四項(xiàng)陰性。腦脊液培養(yǎng)、細(xì)菌涂片、抗酸染色及墨汁染色均無異常。腦脊液巨細(xì)胞病毒DNA、肺炎支原體DNA、結(jié)核桿菌DNA、單純皰疹病毒Ⅰ和Ⅱ型DNA均陰性。

血標(biāo)本送深圳市疾控中心查9種寄生蟲（包蟲、肺吸蟲、肝吸蟲、廣州管圓線蟲、蛔蟲、裂頭蚴、囊蟲、旋毛蟲、血吸蟲）IgG抗體，例1均為陰性；例2廣州管圓線蟲、肝吸蟲、旋毛蟲、裂頭蚴陽性，余陰性。

例1患兒入院后繼續(xù)按細(xì)菌性腦膜炎治療，萬古霉素聯(lián)合美羅培南1周，后加口服利福平5天，仍無效，顱內(nèi)感染病原仍不明確。例2患兒入院后予頭孢曲松7天、萬古霉素聯(lián)合美羅培南6天、頭孢噻肟舒巴坦8天，病情無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)高熱、頻繁抽搐、嗜睡；住院第16天，病情仍未見好轉(zhuǎn)。

為查清病原，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核及家屬簽字同意后，送深圳華大基因公司檢測(cè)外周血和腦脊液mNGS。外周血mNGS結(jié)果顯示：例1檢測(cè)到AC序列數(shù)為90條，細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核、支原體或衣原體均未檢測(cè)到，總覆蓋度0.0360%，測(cè)序深度1.26，AC序列占總寄生蟲序列數(shù)比值為99.6%；例2檢測(cè)到AC序列數(shù)為529條，其他類型病原未檢測(cè)到，總覆蓋度0.0310%，測(cè)序深度1.20，AC序列占總寄生蟲序列數(shù)比值為99.7%。腦脊液mNGS檢測(cè)結(jié)果顯示：例1檢測(cè)到AC序列數(shù)為4059條，其他種類病原未檢測(cè)到，總覆蓋度0.0365%，測(cè)序深度1.26，AC序列占總寄生蟲序列數(shù)比值為99.8%；例2檢測(cè)到AC序列數(shù)為718條，其他種屬病原未檢測(cè)到，總覆蓋度0.0300%，測(cè)序深度1.20，AC序列占總寄生蟲序列數(shù)比值為99.5%。

鑒于外周血和腦脊液均檢測(cè)到AC核酸序列，2例患兒均確診AC感染。隨后追問病史，例1患兒母親從事淡水水產(chǎn)品小攤生意，常帶患兒去攤位；例2患兒父母從事麻辣燙生意，經(jīng)常接觸到活的淡水水產(chǎn)品，患兒也常帶至店鋪里玩耍。

確診后2例患兒均立即予口服阿苯達(dá)唑，20 mg/(kg·d)，q8h。例1口服阿苯達(dá)唑聯(lián)合地塞米松0.2 mg/(kg·次)，q8h，2天后體溫恢復(fù)正常，無其他不適，體溫穩(wěn)定3天后出院，并繼續(xù)口服阿苯達(dá)唑、潑尼松1.5 mg/(kg·d)；阿苯達(dá)唑療程為3周，激素逐漸減量；3周后復(fù)查腦脊液，WBC 76×10-6/L，蛋白359 mg/L，葡萄糖2.2 mmol/L。例2口服阿苯達(dá)唑聯(lián)合潑尼松1.5 mg/(kg·d)；阿苯達(dá)唑療程為2周，激素逐漸減停；2周復(fù)查腦脊液基本恢復(fù)。2例患兒于出院3個(gè)月及半年后電話隨訪，均情況良好。

2 討論

AC是一種動(dòng)物寄生蟲，其中間宿主可見于福壽螺、田螺、蝸牛等多種軟體動(dòng)物，淡水水產(chǎn)品，如蝦、蟹等可為其轉(zhuǎn)續(xù)宿主[4]。隨著世界交流頻繁，AC病不局限于熱帶或亞熱帶的亞太地區(qū)，近年美洲等地區(qū)也有病例報(bào)道，AC病對(duì)公共衛(wèi)生的危害性日趨嚴(yán)峻，因此，WHO將其列為新發(fā)傳染病[5]。AC感染人體后的主要表現(xiàn)為EOS增多性腦膜炎[6]。本組2例患兒均詢問到未熟的淡水產(chǎn)品接觸史。

兒童AC腦膜炎也是一種EOS增多性腦膜炎，血常規(guī)和CSF中的EOS升高是其突出的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。血EOS比值可升高數(shù)倍，腦脊液中EOS比值常超過10%[7]。此外，AC腦膜炎患者的顱腦MRI增強(qiáng)掃描主要為嗜酸性腦膜炎表現(xiàn)，可見軟腦膜線狀或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，可伴不同程度腦膜增厚[8]。本組2例患兒的血和CSF中EOS比值也明顯升高，顱腦MRI增強(qiáng)掃描也符合嗜酸性腦膜炎表現(xiàn)。相比成人，兒童患者的病情較危重，可危及生命[2,9]。本組2例患兒的病情均較危重，均出現(xiàn)重癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。雖然兒童患者病情危重，但及時(shí)精準(zhǔn)治療后多預(yù)后良好，阿苯達(dá)唑聯(lián)合小劑量激素療效確切且不良反應(yīng)低[2,4,8-9]。本組2例患兒確診后即刻予抗AC治療后病情迅速好轉(zhuǎn)，并完全康復(fù)。

傳統(tǒng)的病原檢測(cè)方法，如血清抗體、血培養(yǎng)等陽性率低、覆蓋度窄。mNGS是近年新興的病原檢測(cè)方法，相比傳統(tǒng)方法，不僅陽性率高、覆蓋度廣，而且精準(zhǔn)、快速[3]。最近不少研究顯示mNGS用于多種類型感染的病原檢測(cè)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，如美國一項(xiàng)多中心的研究顯示CSF的mNGS用于腦膜腦炎病原診斷的陽性率和準(zhǔn)確率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法，且精準(zhǔn)治療后療效良好且病程縮短[10]。此外，mNGS用于明確膿毒癥病原學(xué)的時(shí)效性、陽性率、準(zhǔn)確性也均優(yōu)于血培養(yǎng)，抗生素治療后血培養(yǎng)陰性而mNGS亦可檢測(cè)到病原菌[11]。CSF或血AC抗體檢測(cè)是明確兒童AC腦膜炎的常用傳統(tǒng)檢測(cè)方法之一[12]，但在疾病早期或后期可能因血中AC抗體滴度較低導(dǎo)致檢測(cè)陰性[6]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道AC抗體檢測(cè)陰性，但CSF的mNGS檢測(cè)到AC核酸序列，并確診為兒童AC腦膜腦炎，給予阿苯達(dá)唑聯(lián)合潑尼松治療后完全康復(fù)[13]。本研究中的病例1在病程1月余檢測(cè)血AC抗體為陰性，而病例2多種血寄生蟲抗體顯示陽性，缺乏特異性，2例患兒的血寄生蟲抗體均不能明確病原種類，但血和CSF的mNGS均檢測(cè)到AC核酸序列。

在生理狀態(tài)下，血腦屏障非常緊密牢固，但病理狀態(tài)下，炎癥因子爆發(fā)、炎癥反應(yīng)活躍可導(dǎo)致血腦屏障破壞，病原微生物、大分子物質(zhì)等易透過血腦屏障[14]?，F(xiàn)有研究顯示多種寄生蟲感染后血腦屏障遭到破壞，比如在研究腦囊蟲大鼠模型時(shí)，發(fā)現(xiàn)大鼠的血腦屏障被破壞，多種炎癥因子表達(dá)上調(diào)[15]；此外，在研究腦瘧疾病的患者和小鼠模型時(shí)，也發(fā)現(xiàn)血腦屏障被破壞[16]。最近有研究證實(shí)包蟲?。òX包蟲?。┗颊叩耐庵苎写嬖诎x的游離DNA（cell-free DNA，cfDNA），并預(yù)計(jì)外周血靶向序列二代測(cè)序有望成為一種無創(chuàng)、快速、精準(zhǔn)的包蟲病診斷的新方法[17]。AC感染后會(huì)激活腦內(nèi)的免疫炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎癥因子，如IL-6、IL-1β、TNF-ɑ、IL-13等[4,18]。雖然有關(guān)AC感染后血腦屏障狀態(tài)的研究很少，但鑒于炎癥反應(yīng)在破壞血腦屏障中的關(guān)鍵作用，可推測(cè)其血腦屏障也可能被破壞，AC的cfDNA也可透過血腦屏障出現(xiàn)在外周血中。Melish等[19]在研究2例AC感染的腦脊髓炎患兒時(shí)，發(fā)現(xiàn)血中有AC的cfDNA，并推測(cè)血mNGS有望成為一種無創(chuàng)、快速、精準(zhǔn)確診兒童AC腦脊髓炎的新方法。本組2例AC腦膜炎患兒的外周血mNGS均檢測(cè)到AC核酸序列，提示AC腦膜炎患兒的血中也有AC的cfDNA。

綜上，兒童AC腦膜炎是一種病情危重的EOS增多性的腦膜炎?；純焊腥続C后其血腦屏障破壞，AC的cfDNA可以透過血腦屏障進(jìn)入外周血中。結(jié)合本研究及現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道提示，外周血mNGS檢查有望成為一種無創(chuàng)、快速、精準(zhǔn)的兒童AC腦膜炎病原診斷的新方法。然而，目前國內(nèi)外有關(guān)該方法的前瞻性研究較少，未來尚需更多相關(guān)研究進(jìn)一步支持和證實(shí)。