段小輝，毛先海

1.湖南省人民醫(yī)院肝膽外科/肝膽腫瘤研究室 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410005

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)學(xué)中心常規(guī)開(kāi)展[1]，地市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展數(shù)量也逐年增加。LPD仍屬于腹部外科高難度復(fù)雜手術(shù)，具有學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，若在學(xué)習(xí)曲線期不能有效控制質(zhì)量，將導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯高于開(kāi)放手術(shù)[2-4]。借鑒成熟開(kāi)展LPD團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，提高學(xué)習(xí)曲線期LPD的質(zhì)量，有助于LPD質(zhì)量控制和普及，其中血管相關(guān)并發(fā)癥仍是LPD術(shù)后主要并發(fā)癥之一，湖南省人民醫(yī)院自2011年開(kāi)展第一例LPD，通過(guò)近10年的經(jīng)驗(yàn)積累，針對(duì)血管相關(guān)并發(fā)癥，已經(jīng)形成了一套行之有效的血管處理策略[5-6]，本文將結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)對(duì)LPD的血管處理策略進(jìn)行介紹。

一、熟悉重點(diǎn)區(qū)域血管解剖和血管變異

王巍等[7]通過(guò)構(gòu)建胰腺血管三維鑄型模型，探討了胰腺鉤突部血供來(lái)源與走行，為L(zhǎng)PD鉤突部位動(dòng)脈處理提供了解剖學(xué)依據(jù)。胰周血管變異增加了LPD的難度與風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)易導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。Crocett等[8]分析了297例胰十二指腸切除術(shù)病人資料，其中44例(15%)存在異位肝右動(dòng)脈，11例因術(shù)中動(dòng)脈損傷而進(jìn)行重建。異位肝右動(dòng)脈的存在會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，筆者建議術(shù)前應(yīng)采用增強(qiáng)CT、或增強(qiáng)MRI的連續(xù)動(dòng)態(tài)閱片，明確動(dòng)脈起始點(diǎn)及走行。如果條件允許，建議通過(guò)血管成像技術(shù)[CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)]更直觀地了解胰周血管走行。3D可視化技術(shù)有助于術(shù)者和助手更加立體地了解病變與血管的關(guān)系，有助于術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案，避免血管損傷。三維腹腔鏡增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于LPD術(shù)中導(dǎo)航可有助于預(yù)防血管損傷和減少術(shù)中出血[9]。

二、術(shù)中血管處理技巧

為做好LPD手術(shù)中重點(diǎn)區(qū)域血管處理，本團(tuán)隊(duì)模塊化分解LPD，結(jié)合腹腔鏡視野特點(diǎn)，提出“一軸二面四區(qū)”及“危險(xiǎn)三角”的應(yīng)用解剖概念[10-11]，“一軸”指腸系膜上靜脈-門靜脈軸，“二面”指是胰前間隙及其延伸、胰后間隙及其延伸兩個(gè)宏觀解剖平面，“四區(qū)”指胰頸后方與腸系膜上靜脈之間無(wú)血管間隙區(qū)、胰十二指腸后方與腎前筋膜之間無(wú)血管間隙區(qū)、胰腺鉤突與腸系膜血管之間血管離斷區(qū)(“危險(xiǎn)三角”)以及腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)。細(xì)化“一軸二面四區(qū)”的團(tuán)隊(duì)配合流程和操作注意事項(xiàng)，將該復(fù)雜手術(shù)進(jìn)行模塊化分解。在處理“一軸”時(shí)對(duì)于Henle干，建議1號(hào)絲線結(jié)扎后雙層可吸收結(jié)扎夾Lapro-Clip夾閉，與Hem-o-lok相比，Lapro-Clip夾可有效減少Henle干結(jié)扎夾脫落導(dǎo)致的意外出血。在處理腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)時(shí)，對(duì)于胃十二指腸動(dòng)脈(GDA)建議予以4號(hào)絲線結(jié)扎后Lapro-Clip夾夾閉，夾閉過(guò)程中需非常柔和，這樣不易導(dǎo)致GDA內(nèi)膜損傷，避免假性動(dòng)脈瘤形成。在清掃第8組淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)重視冠狀靜脈對(duì)該組淋巴結(jié)清掃的不利影響，冠狀靜脈在肝中動(dòng)脈后上方向右走行匯入門靜脈或門靜脈脾靜脈匯合部時(shí)，在廓清第8組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意伴行的冠狀靜脈，小心謹(jǐn)慎清除第8組淋巴結(jié)。筆者提出“危險(xiǎn)三角”出血是手術(shù)被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要拐點(diǎn)，在“危險(xiǎn)三角”應(yīng)注意第一支空腸動(dòng)脈(J1A)和胰十二指腸下動(dòng)脈(IPDA)的共干關(guān)系，以及注意第一支空腸靜脈(J1V)與胰十二指腸下靜脈(IPDV)的關(guān)系，應(yīng)考慮到腹腔鏡下?tīng)砍洞藚^(qū)域血管導(dǎo)致的“帳篷效應(yīng)”，避免血管損傷，從而防止術(shù)后空腸缺血或淤血。在該區(qū)域時(shí)，強(qiáng)調(diào)主刀醫(yī)師與一助流暢配合，低張力牽拉周圍組織有效顯露“危險(xiǎn)三角”是避免術(shù)中意外出血和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要措施。LPD涉及血管處理較多，在完成標(biāo)本切除后，術(shù)野的仔細(xì)檢查尤為重要，筆者團(tuán)隊(duì)常規(guī)術(shù)中反復(fù)沖洗淋巴清掃區(qū)域血管，避免術(shù)中遺漏導(dǎo)致術(shù)后出血[12]。(圖1)

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)“四區(qū)” A.胰頸后方與腸系膜上靜脈之間無(wú)血管間隙區(qū)；B.胰十二指腸后方與腎前筋膜之間無(wú)血管間隙區(qū)；C.胰腺鉤突與腸系膜血管之間“危險(xiǎn)三角”；D.腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)

三、重視胰腸重建

術(shù)后胰瘺是術(shù)后腹腔出血的重要影響因素，因此如何預(yù)防術(shù)后胰瘺是減少LPD術(shù)后出血的關(guān)鍵點(diǎn)[13]。針對(duì)胰管細(xì)小的病人，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了多種術(shù)式，洪德飛團(tuán)隊(duì)提出的"洪氏一針?lè)?和秦仁義團(tuán)隊(duì)提出的“植入式胰管空腸吻合”有效降低了該胰管細(xì)小病人術(shù)后胰瘺的發(fā)生[14-15]。筆者團(tuán)隊(duì)在成熟開(kāi)展LPD后，先后嘗試了兩種不同的胰腸重建方式，前期采用經(jīng)典胰管-空腸吻合(duct-to-mucosa PJ)，胰腺實(shí)質(zhì)-空腸漿肌層前后壁連續(xù)縫合，176例病人中胰腸吻合相關(guān)術(shù)后出血6例(3.4%)，再手術(shù)5例(2.8%)，而且這5例再手術(shù)病人胰腸吻合口后壁及上緣均不同程度分離。后期經(jīng)過(guò)手術(shù)質(zhì)控，改良胰腸吻合方式為基于Blumgart法胰腸吻合，65例病人中胰腸吻合相關(guān)術(shù)后出血僅1例(1.5%)，無(wú)再手術(shù)病人。相比于經(jīng)典胰管空腸吻合，基于Blumgart法胰腸吻合有效減少了胰腸吻合相關(guān)術(shù)后出血，術(shù)后胰腸吻合口不易裂開(kāi)，提示該方法可能有助于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。

四、術(shù)中出血的處理

因LPD涉及眾多血管的處理，在開(kāi)展初期難以避免發(fā)生術(shù)中意外出血，一旦發(fā)生，需要整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合。出血發(fā)生后，扶鏡手不可擅自撤出鏡頭，應(yīng)盡量繞開(kāi)模糊視野，予以僅有的清潔視野幫助術(shù)者明確出血部位，配合控制出血，待出血控制后再清理鏡頭以進(jìn)行后續(xù)止血操作。一助應(yīng)利用吸引器和操作鉗協(xié)助術(shù)者顯露出血部位并控制出血，術(shù)者應(yīng)根據(jù)出血部位和出血的情況，選擇鈦夾或生物夾夾閉出血部位，估計(jì)夾閉存在困難，應(yīng)優(yōu)先選擇縫合止血，特殊情況下術(shù)者只能采用單手調(diào)針來(lái)完成縫合。在術(shù)中意外出血的處理上，切忌團(tuán)隊(duì)慌亂，在術(shù)野不清楚的情況下盲目上夾，導(dǎo)致血管破口擴(kuò)大和術(shù)中大出血。任何情況下，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹仍是處理術(shù)中意外出血的有效手段，腹腔鏡下處理困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

五、術(shù)后出血的處理

術(shù)后出血是LPD常見(jiàn)并且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，并根據(jù)不同情況采取不同的應(yīng)對(duì)策略。積極的腹腔動(dòng)脈造影和栓塞在LPD術(shù)后出血方面具有重要價(jià)值，應(yīng)作為首選，LPD主刀醫(yī)師應(yīng)與介入科醫(yī)師溝通LPD術(shù)中情況，告知介入科醫(yī)師重點(diǎn)需要關(guān)注的血管，以便提高介入栓塞的效果，減少術(shù)后再出血的發(fā)生率；如果腹腔動(dòng)脈造影未能發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，可在嚴(yán)密觀察下予以積極的對(duì)癥支持治療。一旦病情惡化，應(yīng)考慮手術(shù)探查。與開(kāi)腹胰十二指腸切除手術(shù)相比，LPD術(shù)后腹腔粘連較輕，因此在筆者團(tuán)隊(duì)早期病人因腸系膜上靜脈和胃右動(dòng)脈出血，均采用腹腔鏡探查，完成腹腔止血，但應(yīng)全面評(píng)估、慎重選擇病人。胰瘺相關(guān)的術(shù)后出血因涉及胰腸吻合口，處理相對(duì)困難，有效重建胰腸吻合、通暢引流和建立營(yíng)養(yǎng)通道是手術(shù)的關(guān)鍵。

六、總結(jié)

因胰周血管豐富且存在較多血管變異，LPD術(shù)中血管處理仍是LPD手術(shù)的難點(diǎn)，術(shù)后出血是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。因此熟悉該區(qū)域血管解剖和血管變異，掌握相應(yīng)的處理技巧，可有效減少術(shù)中血管損傷，降低術(shù)后血管并發(fā)癥。在開(kāi)展LPD初期，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)優(yōu)化術(shù)中出血的處理流程，充分顯露術(shù)野，直視下夾閉或縫合出血血管。對(duì)于術(shù)后出血，早期積極處理可有效減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔動(dòng)脈造影和栓塞應(yīng)作為首選處理方式，一旦無(wú)效應(yīng)考慮積極手術(shù)探查?？傊?，在LPD圍手術(shù)期，行之有效的血管處理策略是安全開(kāi)展該類手術(shù)的重要保障。