□ 胡倩倩 HU Qian-qian 陳學超 CHEN Xue-chao 胡金芝 HU Jin-zhi 馮靜 FENG Jing 畢東軍 BI Dong-jun

For hospital managers, how to apply good management methods to solve problems flexibly is a topic worthy of discussion. Taking a general hospital as an example, this paper introduced the application of on-site management methods. The root causes were explored through checking the standards, looking at the scene, following the process, doing interviews, using analyzing tools including value flow chart. Problem rectification and work implementation were promoted effectively from five aspects of resource management. The defect rate of medical waste management was reduced from 23.0% before rectification to 4.7%, and continuously controlled within 2%. The effect of the rectification was achieved.

醫(yī)院后勤管理具有客觀性、特殊性、不可停頓性等特點[1]，多數(shù)醫(yī)療機構仍停留在粗放、經驗式管理模式上，管理體系不健全、管理方法不完善[2]，后勤社會化改革后，后勤職工與醫(yī)院的關系更為松散[3]，這些都對后勤管理者提出了新的要求。如何適應醫(yī)療機構發(fā)展不斷提升后勤管理能力，是醫(yī)院后勤管理人才培養(yǎng)的重要課題。本文以某綜合性醫(yī)院為例，分享在醫(yī)療廢物規(guī)范化管理實踐中呈現(xiàn)的現(xiàn)場管理思路和方法，為醫(yī)院后勤管理者解決類似問題提供思路。

醫(yī)療廢物是醫(yī)療衛(wèi)生機構產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢棄物[4]。無論是常規(guī)醫(yī)療廢物抑或疫情相關醫(yī)療廢物，都是不容忽視的院感管理環(huán)節(jié)。加強醫(yī)療廢物分類收集、安全暫存、及時運輸和無害處置，是防控院感防控效果的重要保障，也是生態(tài)環(huán)境污染防治的重中之重。為進一步做好醫(yī)療廢物管理工作，我院成立了醫(yī)療廢物專項工作組，并確定了改進目標：至2020年3月31日，醫(yī)療廢物管理缺陷率控制在4.9%以內，至2020年7月31日，醫(yī)療廢物管理缺陷率控制在2.6%以內。醫(yī)療廢物管理缺陷率=缺陷數(shù)/質量關鍵點總數(shù)×100%(梳理質量關鍵點總數(shù)共46個)。

測量分析

廢物規(guī)范化管理改進小組成員跟蹤了28個科室，通過看現(xiàn)場、跟流程、做訪談發(fā)現(xiàn)共性問題31個(146例次)，并對部分問題開展快速整改。

1.看現(xiàn)場。對標現(xiàn)場管理“三定三要素”原則，對存在問題用圖文方式進行梳理匯總。如“定點”方面存在消毒用品放置不合理、污物間門禁密碼存在泄漏風險問題；“定容”方面存在利器盒轉運容器不符合要求問題；“定量”方面存在部分醫(yī)療廢物轉運箱無法封閉問題；“場所”方面存在醫(yī)療廢物暫存間門未及時關閉，物表清潔不到位問題；“方法”方面存在沖地膠管使用后隨意丟棄、多個紫外線燈管登記同一個時間點問題；“標識”方面存在醫(yī)療廢物轉運箱物表標識不統(tǒng)一問題。

2.跟流程。項目成員跟蹤作業(yè)人員收集、交接、轉運、暫存等環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)并梳理環(huán)節(jié)中存在的問題：雙人核對不規(guī)范；醫(yī)療廢物裝箱存在擠壓，有職業(yè)暴露風險；個人防護不到位；交接防護不到位，脫手套觸屏未洗手；轉運車裝載過多；消毒防護和方法不正確。

3.做訪談。對醫(yī)療廢物運送人員、保潔公司、護士、后勤管理人員等28人進行訪談，內容包括個人防護、收集方法、交接方法、轉運、登記等。積極地傾聽在管理溝通中起到關鍵作用[5]，從訪談中知曉，工作人員雖然意識到個人防護的重要性，但因帽子、眼罩悶熱，行為上有疏忽的情況，同時存在個人防護用品配置不足的現(xiàn)象；醫(yī)療廢物收集中存在職業(yè)暴露風險；交接方法中存在因交接等待時間等問題導致的雙人核對落實不到位問題；轉運路線長、點位多、時間緊張導致一次轉運超載現(xiàn)象。

4.細分析。運用價值流圖分析“病區(qū)醫(yī)療廢物交接轉運時間過長”的原因，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物交接轉運總流程平均時間18.77分鐘，有價值時間11.23分鐘，浪費最大的主要環(huán)節(jié)是與護士交接和醫(yī)療廢物裝入轉運箱：與護士交接過程共花費9.4分鐘，占總時間50.08%；醫(yī)療廢物裝入轉運箱花費6分鐘，占總時間31.97%。

5.確根因。通過以上分析和驗證，明確醫(yī)療廢物規(guī)范管理現(xiàn)場問題產生的根本原因，是沒有統(tǒng)一包扎操作標準、裝箱過程等待時間長、主管部門對醫(yī)療廢物處置公司督察標準不明確。

改進

專項改進小組制定改善計劃，明確責任人和完成時間，圍繞人員、環(huán)境、方法、設備、信息5個方面，對醫(yī)療廢物規(guī)范化管理進行整改。

1.人員。多途徑人員培訓和考核，促使工作人員養(yǎng)成良好作業(yè)習慣。對醫(yī)療廢物開展專人專線專管，聯(lián)合外包保潔公司，醫(yī)學工程服務部對醫(yī)療廢物作業(yè)相關人員合理配置個人防護用品，并對防護用品的使用、手衛(wèi)生、消毒劑配置方法等開展專項培訓考核，培訓方式以現(xiàn)場口頭、示范的方式，采用口試、筆試相結合，對工作人員逐一進行考核，促進工作人員掌握防護和消毒技能。將個人防護納入督查范圍，在跟進作業(yè)流程過程中，對培訓內容的落實情況進行跟蹤，提高培訓效果和工作落實到位。

2.環(huán)境。運用5S現(xiàn)場管理方法，對醫(yī)療廢物暫存間開展5S專項整改，規(guī)范各類物資放置，預防感染風險。醫(yī)療廢物暫存間設立新冠醫(yī)療廢物單獨存放區(qū)域，統(tǒng)一標識管理，避免混放；安裝門禁系統(tǒng)，避免醫(yī)療廢物回收作業(yè)人員進出暫存間摘取鑰匙帶來的感染風險；消毒用品用專用車定點儲存，規(guī)范效期管理；配置沖地膠管收納架，整體環(huán)境更整潔；紫外線燈管編號標識、優(yōu)化消毒記錄本，使消毒記錄更準確。

圖2 醫(yī)療廢物規(guī)范管理問題及處置流程

3.方法。制作醫(yī)療廢物裝袋可視化操作SOP、醫(yī)療廢物規(guī)范化管理流程、消毒劑配制標準、醫(yī)療廢物管理流程可視化SOP等，并下發(fā)各科室組織學習，促使醫(yī)療廢物規(guī)范化管理落地；明確作業(yè)流程、操作、消毒配制以及督查標準，形成常態(tài)。

4.設備。強化運送設備的消毒清洗。在每日消毒清潔工作基礎上，增加暫存間與運送車輛的消毒清潔頻次；對轉運車觸屏問題配置點觸筆，對回收人員摘脫手套進行防呆，預防感染風險，提高個人防護依從性。針對“裝箱過程等待時間長”的原因，結合院感科意見，取消醫(yī)療廢物垃圾桶，取消二次裝運環(huán)節(jié)，醫(yī)療廢物交接轉運時間縮短至平均10.2分鐘，提升了交接轉運效率和安全性。

5.信息。加強醫(yī)療廢物規(guī)范管理信息傳遞和人員交流。使用醫(yī)療廢物監(jiān)管平臺，并建立每日轉運報表，實現(xiàn)醫(yī)療廢物可追溯，實時對比監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療廢物的處置轉運；逐箱掃碼出庫，重量核對，規(guī)范醫(yī)療廢物出入庫管理。針對“主管部門督查標準不明確”的原因，主動制作轉運箱標簽固定方案，提供主管部門及轉運公司參考，提出督查建議。

控制

為強化醫(yī)療廢物規(guī)范管理，醫(yī)院建立了常態(tài)質量監(jiān)督機制，設立專人對醫(yī)療廢物管理流程進行跟蹤，內容包含醫(yī)療廢物收集、包扎、轉運、暫存間管理、消毒、手衛(wèi)生等。整改期間每日督查結果在院內進行公示，并將督查結果與科室績效獎勵掛鉤。建立微信群，及時將問題進行反饋和改進跟蹤。通過一系列現(xiàn)場整改，醫(yī)療廢物管理缺陷率從23.0%降低至4.7%，階段整改有成效(目標4.9%)。

表1 醫(yī)療廢物規(guī)范化管理整改前后情況

為持續(xù)鞏固整改效果，項目組完善醫(yī)療廢物規(guī)范管理查檢表和保潔督查標準，明確督查部門、頻次、負責人，定期開展督查工作。持續(xù)跟進醫(yī)療廢物管理，連續(xù)三個月缺陷率控制在2%以內(目標2.6%)。

討論

醫(yī)療廢物管理體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生素質[6]，多種現(xiàn)場管理工具的融合應用對醫(yī)療廢物規(guī)范管理起到了關鍵作用。后勤管理人員可以運用對標準、看現(xiàn)場、跟流程、做訪談的現(xiàn)場思維，適當結合精益管理工具，發(fā)現(xiàn)問題，尋找根因，有助于問題的深入解決。

培訓與指導在個人防護和標準操作中至關重要[7]，在后勤人員中，由于文化、接受能力受限，更適合運用可視化圖文結合的操作標準，提升培訓效果。另外，現(xiàn)場示范教學的培訓方式更適合后勤工作人員，手機、網絡、紙質的培訓方式對于保潔員的效果和作用不大。溫故知新，后勤人員不間斷的反復持續(xù)培訓更應該被提倡。

日常工作的質量保證需要形成一套持之以恒的督查機制，不能有放松的念頭。特別是在后勤管理過程中，工作人員的自覺性和主動性不能統(tǒng)一，需要集中專業(yè)人員，建立常態(tài)化督查和獎罰機制，不斷鞏固整改效果。

圖3 醫(yī)療廢物規(guī)范管理查檢表

總而言之，現(xiàn)場管理并不是孤立的方法，要通過整合各種工具，實現(xiàn)效果最大化，避免盲目?，F(xiàn)場管理是一種實用性非常強的管理方法，將其轉變成一種思維模式，可以幫助管理者的建立系統(tǒng)思考和解決問題的路徑，發(fā)揮更好的實踐效益。