□ 張蓋 ZHANG Gai 周波 ZHOU Bo 陳茂華 CHEN Mao-hua 張豪 ZHANG Hao 葉侃 YE Kan 戈大海 GE Da-hai

Objective To explore the effect of pre-hospital notification process (PNP) on shortening the onset to needle time (ONT) and door to needle time (DNT) and improving the neurological prognosis in acute ischemic stroke (AIS) patients accepting intravenous thrombolysis (IVT).Methods The data of clinical treatment and time of IVT in the AIS patients were retrospectively collected. The patients were divided into PNP group and Non-PNP group. The two groups were compared for ONT, DNT, neurological prognosis to reveal the influence of PNP. A total of 202 patients were included in the study, and 131 (42.3%) of them got IVT before PNP. Results PNP shortened ONT (146.3 minutes vs. 177.6 minutes), but there was no significant difference in DNT and neurological prognosis between the two groups. Conclusion PNP can shorten ONT of the patients.

中風(fēng)是國(guó)人死亡的首要原因[1]，使用重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓可以明顯改善窗口期內(nèi)的急性缺血性中風(fēng)患者(Acute ischemic stroke, AIS)的臨床結(jié)果，然而溶栓效果取決于患者發(fā)病后的時(shí)間長(zhǎng)短[2]。中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)研究結(jié)果顯示，2011年中國(guó)只有大約2%的急性缺血性中風(fēng)患者接受溶栓[3]。由于時(shí)間窗口期窄，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和卒中協(xié)會(huì)建議患者一旦發(fā)生腦卒中，第一時(shí)間呼叫救護(hù)車，通過(guò)救護(hù)車送院而非自行送院[4]。使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)卒中患者能使患者在院前得到更多的醫(yī)療救治，急救人員也可以在患者到達(dá)卒中中心之前通知醫(yī)院做好準(zhǔn)備。研究表明，與沒(méi)有預(yù)先通知而直接將患者送到醫(yī)院急診科(ED)相比，預(yù)先通知接診醫(yī)院可以為中風(fēng)患者提供更及時(shí)的住院和護(hù)理[5]。然而由于院前急救設(shè)施和急救流程差異使其難以全面實(shí)施。中國(guó)只有8.9%的急性缺血性中風(fēng)病人通過(guò)急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)到達(dá)醫(yī)院[6]。

溫州市急救中心自2017年啟動(dòng)了卒中患者院前通知項(xiàng)目，與全市卒中中心開(kāi)展院前疑似卒中預(yù)通知，本研究的目的是確定院前通知與急性腦卒中患者起病-溶栓時(shí)間(onset to needle time，ONT)的減少、入院-溶栓時(shí)間(door to needle time，DNT)的減少和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。溫州市2017年1月至2020年8月經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)接受靜脈溶栓治療的缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至卒中中心并接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)院內(nèi)影像學(xué)診斷排除腦卒中；②預(yù)后失訪；③數(shù)據(jù)不完整；④存在溶栓禁忌癥。

2.資料收集。收集患者的基線資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、心房顫動(dòng)史、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)史、基礎(chǔ)生命體征、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)等。院前時(shí)間點(diǎn)包括派車時(shí)間、出車時(shí)間、平均反應(yīng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、送院時(shí)間。時(shí)間追蹤主要記錄發(fā)病-溶栓時(shí)間和入院-溶栓時(shí)間。

3.靜脈溶栓治療方法。靜脈溶栓治療采用rt-PA，溶栓劑量參考相關(guān)指南[7]。rt-PA：0.9mg/kg，最大劑量為90mg，10%于1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%于1小時(shí)內(nèi)微泵推注。

4.院前卒中預(yù)通知。溫州市急救中心從2017年啟動(dòng)卒中院前通知項(xiàng)目以來(lái)，與全市卒中中心開(kāi)展院前院內(nèi)疑似卒中預(yù)通知，院前急救醫(yī)生與卒中中心醫(yī)師聯(lián)合組建卒中微信群，院前急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場(chǎng)或者救護(hù)車上對(duì)疑似急性卒中患者進(jìn)行FAST(Face Arm Speech Time)評(píng)分或者中風(fēng)1-2-0[8]評(píng)估，電話呼叫卒中中心或者通過(guò)微信將患者信息及簡(jiǎn)要病史傳至卒中院前通知群，卒中中心收到信息后啟動(dòng)卒中病人接診流程。通過(guò)救護(hù)車送院但未實(shí)施PNP則在病人達(dá)到急診后，由卒中中心開(kāi)始啟動(dòng)病人接診流程。

5.患者臨床改善評(píng)價(jià)?；颊呓?jīng)過(guò)靜脈溶栓72小時(shí)后重新評(píng)估NIHSS評(píng)分，評(píng)分下降定義為臨床改善良好，評(píng)分持平或上升定義為未改善。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.預(yù)通知組與無(wú)預(yù)通知組基線資料比較。與無(wú)預(yù)通知組相比，預(yù)通知組高血壓患者的比例更高(p＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 預(yù)通知與無(wú)預(yù)通知組基線數(shù)據(jù)

2.預(yù)通知與無(wú)預(yù)通知組院前時(shí)間節(jié)點(diǎn)及追蹤比較。與無(wú)預(yù)通知組相比，預(yù)通知組起病-溶栓時(shí)間更短(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 預(yù)通知與無(wú)預(yù)通知組院前時(shí)間節(jié)點(diǎn)及追蹤比較

3.預(yù)通知與無(wú)預(yù)通知組溶栓后臨床改善比較。與無(wú)預(yù)通知組相比，預(yù)通知組基線NIHSS和溶栓后72小時(shí)NIHSS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床改善差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)通知與無(wú)預(yù)通知組溶栓后臨床改善比較

討論

急性腦卒中患者進(jìn)行早期溶栓治療具有高度的時(shí)間依賴性，越早進(jìn)行溶栓，獲益越大，每提早1分鐘進(jìn)行溶栓，就可以減少190萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞死亡，每提前1分鐘開(kāi)始溶栓，就可減少1.8天死亡或者致殘?zhí)鞌?shù)。時(shí)間延誤是急性腦卒中患者不能進(jìn)行溶栓治療的主要原因，發(fā)病高峰時(shí)間在睡眠中更進(jìn)一步加劇延遲[9]。本研究發(fā)現(xiàn)院前急救通過(guò)預(yù)通知能夠明顯縮短急救腦卒中患者ONT時(shí)間(146.3分鐘vs177.6分鐘)。鐘旗等[10]在廣西河池市對(duì)57例腦卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn)，院前啟動(dòng)預(yù)通知程序可以顯著縮短腦卒中患者的ONT時(shí)間，zhang等[11]在對(duì)杭州市182例腦卒中患者的回顧性研究中也有類似的結(jié)論。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)移動(dòng)卒中單元，以救護(hù)車為載體，裝配小型移動(dòng)CT、相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備、檢測(cè)設(shè)備及信息化支持系統(tǒng)，將急性缺血性中風(fēng)的檢查、CT的診斷、溶栓治療、監(jiān)測(cè)融為一體可明顯縮短DNT，提高發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)溶栓患者的比例[12]。院前預(yù)通知也可以縮短患者入院后的DNT[13]，本研究中本地模式的院前腦卒中疑似患者的預(yù)通知并不能縮短DNT(62.9分鐘VS 58.2分鐘)，Ying Xian等[14]得到相似的研究結(jié)果，這可能與本地區(qū)的院前急救預(yù)通知模式跟規(guī)范的移動(dòng)卒中單元預(yù)通知存在一定差距，特別是小型移動(dòng)CT的缺失對(duì)DNT的影響較大，Alexandra L. Czap等[15]證實(shí)移動(dòng)中風(fēng)單元計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)大大縮短了門到穿刺的時(shí)間。本地區(qū)負(fù)責(zé)院前急救的主要醫(yī)務(wù)人員為院前急救醫(yī)師，來(lái)源大部分為流動(dòng)醫(yī)師，專業(yè)分布廣，極少為神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科等專業(yè)醫(yī)師，在腦卒中的專業(yè)評(píng)估和與病人的溝通上都與專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師存在較大的差距，針對(duì)院前急救醫(yī)師的專業(yè)腦卒中培訓(xùn)是一項(xiàng)有效的解決策略[16]。在提高腦卒中患者院前急救預(yù)通知內(nèi)容的準(zhǔn)確性和專業(yè)性上，移動(dòng)可視化交互視頻可以讓卒中中心的神經(jīng)專業(yè)醫(yī)師提早介入診療，基于5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的移動(dòng)卒中單元的出現(xiàn)是一種可行性的方案[17-18]。本地區(qū)PNP的啟動(dòng)主要是為卒中中心的卒中團(tuán)隊(duì)做出預(yù)警，提早調(diào)動(dòng)卒中團(tuán)隊(duì)做好接診準(zhǔn)備。本地區(qū)卒中中心已經(jīng)在急診配置卒中團(tuán)隊(duì)，不需要從其他病區(qū)抽調(diào)團(tuán)隊(duì)成員也可能為DNT時(shí)間無(wú)明顯差異的原因。

在本研究中，患者經(jīng)過(guò)靜脈溶栓72小時(shí)后重新評(píng)估NIHSS評(píng)分，評(píng)分下降定義為臨床癥狀改善良好，評(píng)分持平或上升定義為未改善。PNP組與非PNP組臨床好轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(85.5% VS 87.3%，p＞0.05)，Sin Kyu Kim等[19]研究中，PNP并未改善90天神經(jīng)功能結(jié)局，張美霞等[20]研究表明PNP可以改善腦卒中患者臨床預(yù)后，但是都存在研究組案例較少，分組不均質(zhì)等原因，針對(duì)PNP是否能改善急性腦卒中患者臨床預(yù)后需要大量臨床研究。

本研究存在著局限性，包括樣本量小和潛在的選擇偏倚，研究?jī)H關(guān)注于接受IVT的患者，不清楚院前通知對(duì)未接受IVT的患者的影響。所有疑似腦卒中并經(jīng)EMS轉(zhuǎn)診的患者需進(jìn)行長(zhǎng)期觀察和進(jìn)一步驗(yàn)證。無(wú)論如何，本研究結(jié)果對(duì)指導(dǎo)我們探索一條規(guī)范的院前腦卒中患者預(yù)通知道路是有意義的。

本研究結(jié)果表明，PNP的參與縮短ONT的時(shí)間，卻未能縮短DNT的時(shí)間，也未能改善靜脈溶栓患者的預(yù)后。完善院前急救體系，建立基于5G技術(shù)的移動(dòng)卒中單元等措施對(duì)縮短ONT、DNT和改善缺血性腦卒中患者預(yù)后將發(fā)揮至關(guān)重要的作用。