沈曉明 王慧利 趙 慧△ 黃艷麗 王佳彬 陳 紅 許玉珉 張 杰

1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院，鄭州 450000 2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，鄭州 450046 3河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院豫東醫(yī)院腦病科，河南商丘 476900

隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)峻，心腦血管病的發(fā)生率逐年升高，血管性癡呆(vascular dementia，VD)作為中老年人群健康的重要威脅性疾病，日益成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。該病多發(fā)生于腦血管疾病后，主要表現(xiàn)為記憶力減退、情緒異常、睡眠障礙等，極大地影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病尚無特效療法，多以乙酰膽堿酯酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、腦代謝促進(jìn)劑等促智藥物聯(lián)合?？谱o(hù)理的綜合性干預(yù)措施為主，強(qiáng)化心理誘導(dǎo)及生活干預(yù)，促使患者回歸家庭及社會。3R護(hù)理是以神經(jīng)與認(rèn)知心理學(xué)理論為基礎(chǔ)的新型的護(hù)理模式，從回憶、激發(fā)、現(xiàn)實(shí)定向結(jié)合實(shí)際病情進(jìn)行訓(xùn)練，用于改善癡呆患者認(rèn)知功能[1]。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，在整體調(diào)理、遠(yuǎn)期療效、綜合干預(yù)等方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢[2]。本院在多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證施護(hù)結(jié)合現(xiàn)代3R護(hù)理模式對VD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月本院腦病科收治的70例VD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組35例。試驗(yàn)組，其中男19例，女16例；年齡(69.21±2.15)歲；病程(15.21±1.23)個月。對照組，其中男17例，女18例；年齡(70.33±1.34)歲；病程(15.32±1.21)個月。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重的精神障礙；年齡≤80歲；依從性較好，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：阿爾茨海默病、路易體病、帕金森病等其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙；重度癡呆、病程6年以上或伴有嚴(yán)重軀體疾患的癡呆患者；合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重精神疾病、酒精中毒性精神障礙或?qū)φJ(rèn)知功能造成影響的精神類疾病者。

1.3 治療方法

對照組患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用一般護(hù)理干預(yù)，如密測生命體征、心理護(hù)理、防止并發(fā)癥等內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。

試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)結(jié)合3R護(hù)理，成立中西醫(yī)結(jié)合3R護(hù)理專科小組，由1名中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、1名主管護(hù)師及4名護(hù)士組成。根據(jù)患者中醫(yī)證候，辨證分型為髓海不足證、脾腎兩虛證、痰瘀阻竅證、肝陽上亢型，分別進(jìn)行3R?？谱o(hù)理。2組患者均護(hù)理28 d。

髓海不足證：主要表現(xiàn)為記憶力、判斷力明顯減退，齒枯發(fā)焦，腰酸背痛，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，舌體瘦，苔薄白，脈沉細(xì)弱。從3R護(hù)理角度，此類患者施護(hù)重點(diǎn)在于智力鍛煉和飲食滋補(bǔ)，以“回憶”作為側(cè)重點(diǎn)。每周規(guī)劃下象棋、圍棋、樂高拼圖等益智活動時間。飲食管理以核桃仁、魚類、雞蛋、水果等高蛋白、富含維生素飲食為主。

脾腎虧虛證：主要表現(xiàn)為智力下降，沉默寡言，肌肉萎縮，食少納呆，或四肢不溫，腹痛喜按，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白；或舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。從3R護(hù)理模式的角度，此類患者施護(hù)重點(diǎn)在于日常生活過程中給予鼓勵加表揚(yáng)、提示加提醒，以“再激發(fā)”作為側(cè)重點(diǎn)。日常多做一些數(shù)字加減乘除，安排患者讀書、聽廣播關(guān)注時事政治，提高邏輯思維與表達(dá)能力。多服食大棗、松子仁、核桃、枸杞、栗子、山藥、羊肉等溫腎健脾食物，在飲茶方面加入黃芪、黨參。

痰瘀阻竅證：主要表現(xiàn)為智力減退，言語不利，易驚恐，伴不思飲食，脘腹脹滿，肌膚甲錯，或終日無語，或哭笑無常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑；或舌質(zhì)暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。從3R護(hù)理角度出發(fā)，此類患者施護(hù)重點(diǎn)在于日常生活飲食結(jié)合運(yùn)動療法，以“現(xiàn)實(shí)定向”為側(cè)重點(diǎn)。讓患者多看些過去的照片促使說出當(dāng)年的實(shí)時實(shí)事，日常詢問患者家庭住址及回家路上的標(biāo)志物以及所在位置。指導(dǎo)患者多吃黑木耳、蓮藕、桂圓、蘿卜、豬肝、桃子、韭菜等活血食物。

肝陽上亢證：主要表現(xiàn)為眩暈頭痛，頭重腳輕，心煩不寐，面紅耳赤，口干舌燥，舌紅苔黃，脈弦。從3R護(hù)理模式角度，對于此類患者主要以心理輔導(dǎo)為重心，避免刺激患者，使其情緒保持穩(wěn)定，以“心理”為側(cè)重點(diǎn)。根據(jù)個人興趣制定多種形式的文娛方式，通過室外活動、戲曲、歌曲、太極拳、聽相聲等豐富的課程設(shè)計(jì)內(nèi)容轉(zhuǎn)移患者注意力，以此延緩孤僻性格的發(fā)生與發(fā)展。飲食以清淡為主。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental status examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、日常生活活動(activities of daily living，ADL)量表評分。

采用MMSE、MoCA評估患者認(rèn)知功能障礙等級，涉及定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶、語言等多方面的內(nèi)容，滿分30分，正常值為≥26分，分?jǐn)?shù)越低代表認(rèn)知功能障礙程度越重[5-6]。

采用ADL量表評價患者日常生活能力，得分越高代表生活自理能力越好。

采用中醫(yī)證候積分評價2組患者治療前后中醫(yī)癥狀，得分越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療前，2組患者M(jìn)oCA、MMSE、ADL量表評分、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者M(jìn)oCA、MMSE、ADL量表評分均顯著高于治療前，中醫(yī)證候積分顯著低于治療前(P<0.05)；且試驗(yàn)組MoCA、MMSE、ADL量表評分明顯高于對照組，中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者M(jìn)oCA、MMSE、ADL評分及中醫(yī)證候積分比較(n=35，分，

3 討論

3R護(hù)理是以心理學(xué)為基礎(chǔ)的一種護(hù)理模式，3R是指reminiscence、reality和remotivation，包含記憶提取、現(xiàn)實(shí)定向和記憶再激發(fā)，1994年首次運(yùn)用于癡呆患者，著重強(qiáng)調(diào)認(rèn)知能力、生活自理能力以及生活質(zhì)量的提高[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”全面綜合的水平認(rèn)識人的健康和疾病，反映了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，從更高層次上實(shí)現(xiàn)了對人的尊重。研究[7]發(fā)現(xiàn)3R護(hù)理法可改善癡呆患者的認(rèn)知及自護(hù)能力，減輕患者家屬照護(hù)強(qiáng)度，提高患者生活質(zhì)量。

根據(jù)VD臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“癡病”“呆證”等范疇，明代《景岳全書》曰：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”，其發(fā)病機(jī)理以氣血不足、腎精虧虛為本，以痰濁、瘀血之實(shí)邪為標(biāo)，臨床多見虛實(shí)夾雜之證[8]。VD證候具有復(fù)雜性、多樣性、個體差異性，傳統(tǒng)的護(hù)理模式不能滿足所有VD患者的護(hù)理需求。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“辨證論治”“天人合一”等整體觀念，治療與護(hù)理時充分考慮患者飲食起居、情志、中醫(yī)體質(zhì)等相關(guān)因素，從而實(shí)現(xiàn)“辨證施護(hù)”。

本研究將中醫(yī)辨證與3R護(hù)理相結(jié)合并由專業(yè)護(hù)理人員建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)不同中醫(yī)證型制定出個人護(hù)理方案，采用一對一的護(hù)理方式，從患者的邏輯思維、生活能力、環(huán)境記憶等方面進(jìn)行反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，刺激再激發(fā)患者的認(rèn)知能力。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后試驗(yàn)組MMSE、MoCA評分顯著高于對照組，表明中醫(yī)辨證結(jié)合3R護(hù)理模式可有效提高患者認(rèn)知水平。試驗(yàn)組ADL量表評分顯著高于對照組，表明中醫(yī)辨證結(jié)合3R護(hù)理模式可有效提高日常生活能力與生活質(zhì)量。試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分顯著高于對照組，表明中醫(yī)辨證結(jié)合3R護(hù)理模式可有效緩解患者臨床癥狀。

綜上所述，中醫(yī)辨證與3R護(hù)理模式相結(jié)合可改善VD患者認(rèn)知障礙、提高日常生活能力、緩解臨床癥狀，值得向臨床推廣。