劉艷娟 黃冬梅 龔 萍鄭翠紅 熊 繁萬寶俊 楊明煒△

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2中西醫(yī)結(jié)合研究所，3第二臨床學(xué)院，武漢 430030

中醫(yī)婦科學(xué)是一門實踐性很強的醫(yī)學(xué)臨床課程，它要求醫(yī)學(xué)生掌握理論知識，并能夠靈活運用現(xiàn)代診療手段和傳統(tǒng)辨證相結(jié)合的臨床技能。傳統(tǒng)單一的教學(xué)方法難以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維以及終身學(xué)習(xí)的能力，改進教學(xué)模式和教學(xué)理念對于增強學(xué)生臨床綜合素質(zhì)顯得尤為重要。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險。異位妊娠不僅是臨床上的急危重癥，也是中醫(yī)婦科臨床教學(xué)的重難點。在中醫(yī)婦科學(xué)異位妊娠疾病教學(xué)過程中，采用以案例為基礎(chǔ)的問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)教學(xué)法，取得了良好的教學(xué)效果，深受學(xué)生歡迎?，F(xiàn)將過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

教學(xué)對象為本校中西醫(yī)臨床本科專業(yè)學(xué)生，20名2013級學(xué)生為A組，15名2014級學(xué)生為B組，17名2015級學(xué)生為C組。3組學(xué)生年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法

教學(xué)內(nèi)容均為中醫(yī)婦科學(xué)異位妊娠疾病。

A組學(xué)生采用傳統(tǒng)課堂講授的方法，2學(xué)時。按照教學(xué)大綱的要求，進行課堂講授。

B組學(xué)生采用以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法，4學(xué)時。教學(xué)過程包括課前準備、小組討論。

課前準備：按照教學(xué)大綱的要求編寫PBL教案《淋漓不凈的“月經(jīng)”》，課前1周發(fā)給學(xué)生，主訴為“月經(jīng)一直不干凈2周余”，按照疾病實際發(fā)生的順序，采用“分幕式”分2次將全部病案提供給學(xué)生，讓學(xué)生有充分的時間熟悉病例，查閱相關(guān)文獻，做好發(fā)言準備工作。每組選出組長、記錄員各1名。

小組討論：學(xué)生以案例為基礎(chǔ)進行充分的討論，在討論過程中，組長負責協(xié)調(diào)討論進程，記錄員負責在黑板上將同學(xué)的發(fā)言重點內(nèi)容進行記錄。討論結(jié)束后由組長對本次討論的內(nèi)容做總結(jié)性發(fā)言。教師在整個過程中不參與學(xué)生的討論，僅在太偏離主題時加以提示。討論結(jié)束后教師對討論情況進行點評，并對此過程中學(xué)生爭論的焦點、疑難問題作進一步的分析和解答，最后歸納本病案中重點內(nèi)容。

C組學(xué)生采用以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法結(jié)合傳統(tǒng)課堂講授法，4學(xué)時。教學(xué)過程包括以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法3學(xué)時和傳統(tǒng)課堂講授1學(xué)時。

1.3 教學(xué)效果評價

病案分析測試：課后對3組學(xué)生進行病案分析題測試，主要考察學(xué)生對異位妊娠知識要點的掌握情況、運用理論知識分析和解決問題的能力、辨證論治能力以及中醫(yī)思維能力。

問卷調(diào)查：B組和C組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查問題包括是否喜歡在中醫(yī)婦科教學(xué)中采用此教學(xué)法、是否能提高理論知識運用于實際臨床的能力、是否能提高自學(xué)能力及檢索查閱文獻能力、學(xué)習(xí)花費時間的長短、教案設(shè)計的優(yōu)缺點、對教師指導(dǎo)水平的建議、還需要做哪些改進等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病案分析題分數(shù)比較

B組、C組學(xué)生病案分析題分數(shù)顯著高于A組學(xué)生(P<0.05)，且C組學(xué)生病例分析題分數(shù)顯著高于B組學(xué)生(P<0.05)。見表1。

表1 3組學(xué)生病案分析題分數(shù)比較(分，

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

課程結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查表32份，回收30份，其中有效的調(diào)查表30份，問卷調(diào)查表有效率93.75%。

以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法優(yōu)點：所有學(xué)生均認為該法不僅可激發(fā)理論學(xué)習(xí)的興趣，提高主動學(xué)習(xí)的能力，而且可激發(fā)接觸臨床的興趣和熱情；能將基礎(chǔ)理論與臨床問題緊密聯(lián)系，提高臨床實踐能力；有利于培養(yǎng)臨床思維能力；認為PBL教案設(shè)計雖復(fù)雜疑難，但比較真實，符合臨床實際；均希望更多章節(jié)采用PBL教學(xué)法。

以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法不足：43.3%的被調(diào)查學(xué)生認為該法課下耗時長，效率不高；36.67%被調(diào)查學(xué)生不建議全部課程內(nèi)容采用PBL教學(xué)法；35.8%的B組學(xué)生認為教學(xué)內(nèi)容欠缺系統(tǒng)化和完整性。

以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)點：87.5%的C組學(xué)生認為PBL教學(xué)法之后教師的小結(jié)性講授可提高效率，提高知識點的系統(tǒng)性和完整性，能充分掌握該病的重點和難點。

3 討論

PBL教學(xué)法，即基于問題的學(xué)習(xí)，該方法強調(diào)在教學(xué)的過程中設(shè)置問題，利用問題的設(shè)置和引導(dǎo)將學(xué)習(xí)方向引入到實際的情景當中去，強調(diào)教師引導(dǎo)學(xué)生進行小組討論，從而提高學(xué)習(xí)者解決問題的能力、獨立實踐能力和知識整合能力。PBL教學(xué)法在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校得到了廣泛的應(yīng)用[1]，引入中醫(yī)婦科學(xué)等臨床學(xué)科的教學(xué)也收到了滿意效果[2-4]。

隨著人工流產(chǎn)和盆腔炎患者增多，異位妊娠發(fā)病率有上升趨勢，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險。異位妊娠臨床癥狀可能不典型，具有隱蔽性，診斷困難，如果醫(yī)生對異位妊娠的警惕性認識不夠，常常容易誤診和漏診。因此，在中醫(yī)婦科教學(xué)中，如何提高醫(yī)學(xué)生對異位妊娠的警惕性和辨識度并使其得到盡早診斷和治療是教學(xué)的重點和難點。在中醫(yī)婦科異位妊娠的教學(xué)過程中，從一個具體的案例引入PBL教學(xué)法，更符合婦科臨床學(xué)科教學(xué)的特點，能從臨床角度來進行實用性知識的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題的過程中逐步培養(yǎng)臨床思維能力、持續(xù)學(xué)習(xí)的能力，以及解決中醫(yī)婦科臨床問題的能力，為學(xué)生進入臨床實習(xí)做好理論知識和臨床思維能力的準備[5-6]。

優(yōu)秀的PBL病案設(shè)計是保障PBL教學(xué)成功的關(guān)鍵。我們在臨床實踐中注重收集典型病例和疑難病例，根據(jù)教學(xué)大綱的要求加以修改，設(shè)計具有啟發(fā)性的病案。如“異位妊娠”PBL病案中，設(shè)計患者就診的原因是“月經(jīng)”淋漓不凈，并且患者自覺沒有“停經(jīng)”史，如果缺乏對異位妊娠的警惕性，就會按照常規(guī)的異常子宮出血進行治療，造成誤診。我們在病案設(shè)計中有意強化患者主觀的認識，自認為“月經(jīng)”淋漓不凈，自認為沒有“停經(jīng)”史，通過討論，強化學(xué)生對“停經(jīng)”的不典型表現(xiàn)的關(guān)注，引導(dǎo)學(xué)生正確判斷是否存在“停經(jīng)”史，從而提高異位妊娠的診斷率。再如病案中設(shè)計了尿HCG陰性的檢查結(jié)果，據(jù)此結(jié)果很多學(xué)生排除了妊娠相關(guān)疾病的診斷。經(jīng)過引導(dǎo)、討論，學(xué)生學(xué)會如何正確分析化驗單，使學(xué)生對異位妊娠的診斷要點印象深刻，正是在這樣一波三折的診治過程中不斷強化訓(xùn)練了醫(yī)學(xué)生對異位妊娠的臨床思維能力。在兩年的教學(xué)實施過程中，通過收集教師和學(xué)生對病案設(shè)計、教學(xué)過程的反饋，不斷加以總結(jié)、修改和改進。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，同學(xué)們認為異位妊娠PBL病案設(shè)計合理，具有啟發(fā)性，不僅提高了同學(xué)們中醫(yī)臨床思維能力，還增加了同學(xué)們對中醫(yī)婦科濃厚的學(xué)習(xí)興趣，多名同學(xué)有志于報考中醫(yī)婦科專業(yè)研究生希望進一步研究學(xué)習(xí)中醫(yī)婦科學(xué)。

在對B組學(xué)生實施以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法并進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，部分B組學(xué)生認為以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法課下耗時長，學(xué)習(xí)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)化和完整化。而課堂講授的傳統(tǒng)教學(xué)法也具有不可比擬的優(yōu)勢，如講授概念準確、思路清晰、知識框架系統(tǒng)全面等，能彌補PBL教學(xué)法的不足。因此，我們對C組學(xué)生進行了教學(xué)模式的改進，適當減少PBL教學(xué)時間，將4學(xué)時改為3學(xué)時，并對重難點內(nèi)容增加了傳統(tǒng)教學(xué)法的講解。這樣，以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法能取長補短、優(yōu)勢互補，結(jié)果也證實采用以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法的C組學(xué)生對教學(xué)法滿意度評分最高。

但目前而言，存在《中醫(yī)婦科學(xué)》教學(xué)大綱規(guī)定的課時少、指導(dǎo)教師人員不足等問題，所以單用PBL教學(xué)法或PBL教學(xué)法結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法尚不宜在《中醫(yī)婦科學(xué)》教學(xué)的全部內(nèi)容中推廣應(yīng)用，應(yīng)結(jié)合《中醫(yī)婦科學(xué)》課程體系的特點，根據(jù)不同的疾病內(nèi)容采取適宜的教學(xué)方法，針對不同的章節(jié)采取不同的教學(xué)方法，進而提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，并在教學(xué)過程中不斷豐富和完善。