文利平

這個五一假期，收到了一位患者發(fā)給我的信息(圖1)。

圖 1 患者信息截圖

患者是14歲的花粉過敏花季少女，診斷為過敏性鼻炎合并哮喘，還有花粉過敏相關(guān)的食物過敏，曾進食堅果后發(fā)生過敏性休克。經(jīng)過敏原檢查，發(fā)現(xiàn)艾蒿和堅果等過敏原陽性。經(jīng)過一年多的脫敏治療，孩子呼吸道過敏癥狀有所改善;同時，避免進食致敏食物(堅果)，食物過敏也沒有再次發(fā)作。

這個春季家長備著藥，帶孩子去郊區(qū)游玩，孩子沒有發(fā)生過敏癥狀，備用的藥物也沒有用上。家長非常高興：終于又可以自由享受春天了。

真的是由衷替孩子感到高興。但并非所有患者有這樣好的效果，這也引起我的思考。我們應(yīng)該怎樣評價脫敏治療的效果呢？怎樣選擇脫敏治療的對象以取得最佳效果？

過敏性鼻炎和哮喘等過敏性疾病的免疫治療(俗稱“脫敏治療”)是指將患者過敏的過敏原通過皮下注射，口服或是舌下含服等方式攝入體內(nèi)，其中，皮下注射免疫治療(subcutaneous immunotherapy, SCIT)是最成熟的免疫治療方式。脫敏治療的劑量從低到高，可以逐漸提高患者對過敏原的耐受，調(diào)節(jié)過敏原對過敏患者有害的免疫反應(yīng)，緩解過敏癥狀，減少藥物用量。

根據(jù)WHO制定的過敏原免疫治療指南，過敏原免疫療法是唯一可改變過敏性疾病異常免疫反應(yīng)的治療，也是唯一能阻止過敏性鼻炎進展為哮喘，從而改變過敏進程的治療。

無論脫敏治療途徑是皮下，還是舌下，脫敏治療的療程均需要持續(xù)3～5年。目前絕大多數(shù)過敏原免疫治療主要針對的是氣傳過敏原(也就是存在于環(huán)境中的，可以通過空氣流動傳播的，經(jīng)呼吸道吸入的過敏原)的脫敏治療。而食物過敏原的脫敏治療國內(nèi)外均尚在探索階段。

如果說過敏原皮膚試驗是精準診斷過敏性疾病的基石，那么在精準診斷的基礎(chǔ)上進行針對性過敏原免疫治療，則是有可能達到釜底抽薪效果的主要治療方式。發(fā)明過敏原免疫治療的先驅(qū)，Dr. Noon本人患有豚草過敏引起的花粉癥，他以自己本人為研究對象，實施了世界上第1例脫敏治療，成功治愈了自己的豚草花粉過敏癥狀，并于1911年發(fā)表了相關(guān)研究。當時醫(yī)學(xué)界對過敏的發(fā)病機制所知甚少，而直到50多年后，人們才首次發(fā)現(xiàn)了介導(dǎo)I型過敏反應(yīng)的關(guān)鍵抗體——IgE抗體。

此后，大量的證據(jù)支持過敏原皮下注射免疫治療治療變應(yīng)性疾病的整體療效。目前，針對塵螨，花粉，動物皮屑、蟑螂、霉菌這些過敏原，已有安慰劑對照研究證實脫敏治療對吸入性過敏癥狀的效果。

就哮喘來說，有大量雙盲安慰劑對照研究顯示，過敏原免疫療法對仔細選擇的過敏性哮喘患者有顯著療效。一篇Meta分析回顧了88項試驗，包括42項塵螨過敏免疫治療試驗、27項花粉過敏試驗、10項動物皮屑過敏試驗、2項枝孢霉過敏試驗和6項使用多種過敏原的試驗?？傮w上，哮喘癥狀、藥物使用和支氣管反應(yīng)性均顯著下降[1]。

一項隨機試驗在豚草誘發(fā)季節(jié)性哮喘的成人中評估了過敏原免疫療法的安全性和有效性。經(jīng)過2個治療季節(jié)，兩個治療組的哮喘癥狀均有改善，但安慰劑組在SCIT的首年需要更多的藥物控制哮喘癥狀。豚草免疫組的呼氣峰流速值在每個治療年均有改善，并且在第2個治療年顯著優(yōu)于安慰劑組。此外，豚草免疫組出現(xiàn)鼻炎癥狀改善、豚草皮試大小、支氣管對豚草的敏感性降低[2]。

對過敏性鼻炎癥狀而言，研究發(fā)現(xiàn)，脫敏治療與糖皮質(zhì)激素鼻腔噴霧劑大致等效。兩者聯(lián)用很可能有疊加效應(yīng)，這可能也是現(xiàn)有最有效的過敏性鼻炎藥物治療方案[3]。研究調(diào)查了15項SCIT對眼部過敏的影響，除3項研究外，大部分研究顯示了眼部癥狀評分降低、藥物使用減少或結(jié)膜激發(fā)試驗的反應(yīng)性減輕。

那么如何評估和預(yù)測真實世界中過敏原免疫治療的效果呢？

目前評估免疫療法效果主要依賴于主觀癥狀和用藥指標的改善。截止目前為主，尚無可靠的生物標志物能確定脫敏治療對哪些患者持續(xù)有效。包括免疫治療前后的總IgE和特異性IgE水平的改變、皮膚試驗(過敏原風(fēng)團和紅斑大小)、血清IgG抗體、局部抗體生成、體外T細胞反應(yīng)等，均不能預(yù)測和評價治療結(jié)束后的結(jié)局。

近來有1例90年代于本科室進行過敏原脫敏治療的秋季花粉癥患者的情況可能可以說明一些問題。這位患者的過敏癥狀從十幾年前起就不再發(fā)作，在秋季花粉季節(jié)期間無需用藥。此次因其他疾病于本科室就診，過敏原評價(IgE檢查)，依然發(fā)現(xiàn)其秋季花粉癥IgE仍呈陽性結(jié)果(圖2)?？梢姡词拱Y狀改善甚至完全緩解多年以后，患者的致敏狀態(tài)(皮膚試驗和特異性IgE陽性)并不會“清零”。

圖 2 患者血清IgE檢查結(jié)果

而由于哮喘的異質(zhì)性，目前很難在脫敏治療前，針對某個體患者預(yù)測脫敏治療能達到的臨床哮喘癥狀改善程度。

選擇合適的患者開展脫敏治療，是脫敏治療成功的關(guān)鍵因素之一。也就是說，并不是每1例表現(xiàn)為哮喘或者鼻炎癥狀的患者，均適合脫敏治療，或者說，并不是每1例有過敏癥狀的患者都能經(jīng)過漫長的脫敏治療過程取得良好的效果。

那么怎樣選擇“最合適”的患者進行脫敏治療呢？

這個問題比較難以回答。因為鼻炎和哮喘的誘因因人而異。如果具體到某1例患者，其過敏原暴露可能只是誘因之一。如果過敏原暴露是患者哮喘明確而重要的誘因，則其獲得改善的可能性更高。而對于哮喘主要由病毒性疾病或刺激暴露誘發(fā)的患者，即使他們對若干過敏原過敏，脫敏治療可能也不會帶來有臨床意義的改善。

另一重要因素可能是過敏性疾病的持續(xù)時間。脫敏治療對新發(fā)過敏性哮喘的效果可能好于長期疾病。例如，1例兒童因?qū)櫸锒掳l(fā)哮喘癥狀，1例是中年多年哮喘患者在家中新添動物后哮喘癥狀發(fā)作次數(shù)增加，相比之下，過敏原免疫治療可能為前者帶來更多益處。

停止脫敏治療，通常效果會持續(xù)若干年(一般大約7～10年)，不過也有可能出現(xiàn)不可預(yù)測的早期復(fù)發(fā)。若復(fù)發(fā)，再次啟用免疫治療，仍然是有效的。