李 蘊 曹煥澤 蔡平平

1山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟南 250014 2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，濟南 250021

大黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，屬瀉下藥，味苦、性寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血止血、逐瘀通經(jīng)等功效。大黃的來源是蓼科植物掌葉大黃(RheumpalmatumL)、唐古特大黃(RheumtangguticumMaxim.ex Balf)或藥用大黃(RheumofficinaleBaill)的干燥根和根莖[1]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[2]證明，大黃中的α-兒茶素和沒食子酸等可明顯縮短出血和凝血時間，大黃素具有抗炎作用。婦科血證以陰道流血為主要癥狀，可見于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病等各類疾病中，如月經(jīng)病中的月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏，帶下病中的赤帶，妊娠病中的胎漏、胎動不安，產(chǎn)后病的惡露不絕，雜病中的癥瘕出血等。唐容川《血證論》有云：“出血何根，瘀血即其根也”“女子胞中之血，舊血為瘀血”“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。婦人以血為本，瘀血阻滯沖任，新血不得歸經(jīng)，離經(jīng)之血妄行，可發(fā)為各種婦科血證，而舊血不去，瘀血聚積，阻滯時久，新血難得化生。因此治療須活血化瘀，令血循經(jīng)而行，才得使下血止，新血生，血海養(yǎng)。

1 大黃在婦科血證治療中的臨床應(yīng)用

1.1 月經(jīng)病之月經(jīng)過多、崩漏

月經(jīng)的生成與調(diào)節(jié)以血為根本，同時以腎、天癸、沖任、胞宮等作用及其相互聯(lián)系為樞紐。婦人因情志所傷，氣機郁結(jié)，或氣機虛弱，無力推動，或腎陽不足，血脈失于溫運，皆可致瘀血阻滯沖任、胞宮，新血不得歸經(jīng)而出現(xiàn)月經(jīng)過多，乃致崩漏?！陡登嘀髋啤分杏弥痧鲋寡獪?生地黃、大黃、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸尾、枳殼、龜板、桃仁)治療血瘀血崩，三劑血全止，傅青主云：“此方之妙，妙于活血之中，佐以下滯之品，故逐瘀如掃，而止血如神”?！稘幘V目》中調(diào)經(jīng)門有13方用大黃。郭忠民[3]治療郁結(jié)血崩癥用丹梔逍遙散加大黃活血祛瘀以生新血。朱小南[4]據(jù)《濟陰綱目》眉批“愚謂止?jié)校氃⑶鍥?，而清涼之中，又須破瘀解結(jié)”的記載，認(rèn)為崩漏日久，身體虛弱者，如尚有瘀熱殘邪未清，可在補養(yǎng)藥中加大黃炭，以清熱化瘀止血，增強療效。

1.2 帶下病之赤帶

赤帶系指非行經(jīng)期，婦女陰道排出的色赤或赤白相間的黏液，如《傅青主女科》云：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋漓不斷，所謂赤帶也?！备鶕?jù)臨床表現(xiàn)，可將生殖器官炎癥引起的“血性分泌物”劃分為赤帶范疇，《張氏醫(yī)通》曰：“赤白帶下，積久不愈，必有瘀血留著于內(nèi)?！薄夺t(yī)林集要》有“治婦人赤白帶下……用錦紋大黃一斤”。曹大農(nóng)[5]、李加林[6]使用單味大黃治療婦科炎癥引起的異常出血，均取得了明顯的止血效果。

1.3 產(chǎn)后病之惡露不絕

惡露不絕最早見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》稱“惡露不盡”?！吨T病源候論》指出本病可由“虛損血不攝”或“瘀血腹中停”所致。《醫(yī)學(xué)心悟·惡露不絕》云：“若瘀血停積，阻礙新血，不得歸經(jīng)者……先去其瘀血而后補其新，則血歸經(jīng)矣?！敝炷蠈O教授[7]治療產(chǎn)后惡露不絕常用熟大黃炭與炮姜炭藥對，兩者“一走一守”，寒熱并舉，通澀兼?zhèn)?。時曉菊[8]用加味生化湯治療剖宮產(chǎn)后惡露不絕，方中加大黃以達到化瘀止血之功效。戴梅[9]治療藥物流產(chǎn)后惡露不絕的經(jīng)驗方清宮湯中用大黃，止血而不留瘀。

1.4 雜病之癥瘕出血

2 大黃治療婦科血證的作用機制

2.1 活血作用

有文獻[12-15]表明大黃4種炮制品對急性血瘀模型大鼠的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血漿纖維蛋白原以及凝血酶原時間、凝血活酶時間、凝血酶時間等指標(biāo)均有不同程度的改善作用。亦有研究[16]指出大黃能改善血液的高凝狀態(tài)是通過滲透效應(yīng)實現(xiàn)的，促使組織間液體向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。有實驗[17]表明大黃具有體外抗凝血作用，大黃中含有的大黃多糖成分可能是通過作用于血液凝固的第3階段而抗凝血，能夠明顯延長凝血時間及凝血酶原時間。

2.2 止血作用

近年來多項動物實驗[18]均證明大黃中有大黃酚、α-兒茶素和沒食子酸等成分，這些止血有效成分可明顯縮短出血和凝血時間。其中大黃酚不僅可以降低毛細(xì)血管通透性，使血管脆性得到明顯改善，進而使傷口處血液滲出減少，縮短凝血時間，而且對于血小板的生成具有促進作用，大黃炭中大黃酚含量為生大黃的2.7倍，故大黃炭炒炮制后止血效果較生大黃更明顯。大黃中的α-兒茶素和沒食子酸能夠通過促進血小板的黏附和聚集，使血小板數(shù)增加、纖維蛋白原含量升高、抗凝血酶Ⅲ的活性降低，從而使局部的血管收縮，能夠明顯縮短出血和凝血時間。

2.3 抗炎作用

有多項炎癥動物模型實驗[19-22]均證明大黃具有抗炎作用，目前對于其抗炎機制，研究比較多的是其單體成分大黃素。有研究[20]表明，大黃素發(fā)揮其抗炎作用，是通過調(diào)控炎癥細(xì)胞因子，尤其是抑制NF-κB活化來實現(xiàn)的。還有研究[22]發(fā)現(xiàn)大黃素能有效地不同程度地抑制一組炎癥相關(guān)基因，如內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞間黏附分子、血管細(xì)胞間黏附分子、細(xì)胞間黏附分子-1的表達。

3 大黃應(yīng)用過程中應(yīng)注意的問題

有研究[23]發(fā)現(xiàn)大黃酸對大鼠胎仔的內(nèi)臟發(fā)育有毒性和致畸性，亦有實驗[24]表明大黃對胎鼠的生長發(fā)育無明顯的毒性及致畸作用，在妊娠期血證時應(yīng)慎用大黃。在運用大黃行活血化瘀時應(yīng)時刻注意堅持辨證施治的原則，如氣虛血瘀證則宜加入黨參、黃芪等藥以益氣固本，推動血行，逐瘀不敗正；寒凝血瘀證需加入桂枝、川芎等溫經(jīng)之品，溫通血脈以助瘀血化逐；陰虛內(nèi)熱證可于化瘀消癥之中加入知母、鱉甲、生地等養(yǎng)陰清熱藥；肝郁血瘀證須在化瘀之時，佐以柴胡、香附等疏肝理氣藥，使血行暢通。但在出血量多如注，患者有明顯貧血癥狀時，宜綜合措施止血，如服用雌孕激素、刮宮及輸血等。

4 小結(jié)與展望

大黃活血祛瘀而不傷血，涼血止血而不留瘀，可改善婦科疾病中的“濃”“黏”“聚”的瘀血特征，促進炎癥的吸收，使舊血去、新血生，運用大黃治療婦科血證能充分發(fā)揮其功效。臨床上大多把大黃作為通腑導(dǎo)滯、破瘀散結(jié)之藥，在婦女的經(jīng)期、產(chǎn)后常畏而不用，其實只要辨證明確，把握病機，配伍得當(dāng)，炮制合理，劑量變化靈活，均可放心使用，并能收到良好的臨床效果。目前關(guān)于大黃的作用機理的實驗研究數(shù)量仍較少，充分的實驗研究數(shù)據(jù)能夠進一步有力地支持?jǐn)U大其在臨床中的應(yīng)用。隨著中醫(yī)藥文化發(fā)掘工作的不斷開展，中藥現(xiàn)代藥理研究的逐步深入，今后的研究中應(yīng)臨床和實驗研究同步進行，方能為大黃治療婦科血證的進一步推廣應(yīng)用開拓新局面。