陳 清 張 肖

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，武漢 430015

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)是一種臨床常見的反復發(fā)作性的眩暈疾病[1]。研究[2-3]表明，VM在耳鼻喉科門診的實際就診比例高達4.2%～29.3%，占眩暈類疾病的10%，是僅次于良性位置性眩暈的第二大引起反復眩暈發(fā)作的因素；其近一半患者伴隨精神焦慮、抑郁等心理障礙，癥狀也較其他類型眩暈更加嚴重。而VM的臨床診斷效率并不高，不僅臨床上容易被誤診[4]，西醫(yī)治療也并不系統(tǒng)，療效參差不齊，副作用較多。中西醫(yī)結(jié)合治療VM具有多層次、療效顯著、副作用小等優(yōu)勢，逐漸成為VM治療的發(fā)展趨勢。目前臨床上普遍認為，VM臨床分型中最常見的是風陽上擾型，其次為痰濁上困、瘀血阻絡型[5]，而氣血虧虛、陰虛陽亢(肝陽上亢)型則較少，相應的臨床研究文獻更是資源匱乏。鑒于此，本文觀察了滋陰止眩湯聯(lián)合氟桂利嗪中西醫(yī)結(jié)合治療陰虛陽亢型VM患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月—2019年10月收治的VM患者84例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組，男19例，女23例；年齡(43.65±8.42)歲，年齡范圍為19～64歲；病程(15.71±3.78)個月，病程范圍為3～29個月。對照組，男18例，女24例；年齡(44.23±8.93)歲，年齡范圍為18～61歲；病程(16.83±3.37)個月，病程范圍為4～33個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：符合2013年Barany學會提出的VM診斷標準[6]：前庭癥狀至少發(fā)生5次，發(fā)作時間持續(xù)5 min～72 h；伴有或不伴有符合國際頭痛分類(international classification of headache disorders，ICHD)診斷標準的先兆偏頭痛既往史或現(xiàn)病史；一半以上的發(fā)作需滿足以下3項中的至少1項，頭痛癥狀符合單側(cè)、搏動性、中度或重度、日常勞動加重4者中的2者或以上，存在視覺上的先兆，畏光和聲音；不可用其他前庭性疾病或用ICHD其他診斷解釋。

中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[7]中眩暈、頭痛陰虛陽亢證的辨證標準：主癥為眩暈，視物旋轉(zhuǎn)；次癥為耳鳴，頭痛且脹，目澀，心煩失眠，多夢，面赤，盜汗，手足心熱，口干口苦；舌紅少苔、脈細數(shù)或弦；患者必須符合主癥、舌脈，并伴隨2個及以上次癥。

1.3 納入及排除標準

納入標準：符合上述診斷標準；18歲≤年齡<65歲；患者簽署治療知情同意書，獲醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：所有患者均行純音測聽、前庭功能檢查、顳骨+頭顱CT/MRI排除其它類型眩暈疾病或合并癥；合并有嚴重的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾??；妊娠、哺乳期婦女；不能配合完成治療或有精神疾患；近期服用治療VM的其他相關藥物；對本研究治療藥物過敏者。

1.4 治療方法

對照組患者給予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10930003)，10 mg，1次/d，睡前口服，療程4周。

治療組在對照組治療基礎上加用滋陰止眩湯，以天麻鉤藤飲為主，輔以杞菊地黃丸加減而成，方藥組成為天麻9 g、鉤藤15 g(后下)、石決明18 g(先煎)、梔子12 g、菊花15 g、桑寄生12 g、杜仲12 g、生地15 g、茯神12 g、夜交藤9 g、牡丹皮12 g、益母草12 g、牛膝12 g、玄參15 g、白芍15 g。1劑/d，煎取藥汁300 mL，分早晚2次飯后半小時溫服，療程4周。

1.5 觀察指標及療效評價標準

眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)評分：采用DHI評分評價患者治療前后的社會勞動生活功能的改變狀況，此表分25個方面量化了功能、感情、軀體3個維度的情況，總分100分，得分越高代表患者受眩暈影響程度越嚴重。

醫(yī)院用焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評分：采用HADS評分評價患者治療前后的精神情緒變化，此表包含14個評分項目，其中7個為焦慮相關，另7個為抑郁相關，每個項目3分，總分42分，得分越高證明患者焦慮抑郁精神問題越嚴重。

中醫(yī)證候積分：主癥包括眩暈(頭暈目眩、視物旋轉(zhuǎn))、頭痛(脹痛為主)、耳鳴耳聾、惡心嘔吐，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重度，分別計為0、2、4、6分；次癥包括心煩、手足心熱、失眠多夢、腰膝酸軟、面赤盜汗、口干口苦、舌紅苔少脈細數(shù)或弦，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重度分別計為0、1、2、3分；得分越高代表患者病情越重。

臨床療效判定標準：痊愈 臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥75%；顯效 臨床癥狀、體征明顯改善，75%>證候積分減少≥50%；有效 臨床癥狀、體征有所改善，50%>證候積分減少≥25%；無效 臨床癥狀、體征基本無改善，證候積分減少<25%?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 DHI評分、HADS評分及中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者DHI評分、HADS評分及中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者DHI評分、HADS評分及中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者DHI評分、HADS評分及中醫(yī)證候積分比較(n=42，分，

2.2 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較(n=42，例，%)

2.3 不良事件發(fā)生情況比較

治療過程中，對照組患者出現(xiàn)嗜睡1例，口干1例，不良事件發(fā)生率為4.76%(2/42)，停藥2 d后癥狀均消失。觀察組患者出現(xiàn)輕度腹脹、大便偏稀2例，乏力、精神欠佳1例，不良事件發(fā)生率為7.14%(3/42)，停藥2～3 d后癥狀均消失。2組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

VM的病理生理機制尚不明確，目前大多認為與腦功能障礙及繼發(fā)血管性病變有關。離子通道缺陷是近年來越來越公認的VM發(fā)病機制，鈣離子通道等功能異?？赡軐е履X皮層擴布抑制(cortical spreading depression，CSD)，三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)被激活，促進了腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如降鈣素基因相關肽、P物質(zhì)等神經(jīng)肽的異常釋放，擴張局部血管、滲出血漿并引起肥大細胞脫顆粒，損傷內(nèi)耳前庭功能，引起眩暈反復發(fā)作，而前庭通路與偏頭痛通路存在交叉，故同時又帶來了偏頭痛的發(fā)生[8]。VM患者非急性期西醫(yī)治療首選藥物之一是鈣離子通道拮抗劑氟桂利嗪，其一能有效抑制鈣離子通道，緩解顱內(nèi)平滑肌痙攣，減輕外周感覺器官、前庭神經(jīng)等觸發(fā)因素對偏頭痛通路的影響，從而避免CSD及局部內(nèi)耳血管神經(jīng)源性反應，保護內(nèi)耳功能，減少眩暈的發(fā)作；其二能擴張微動靜脈，改善內(nèi)耳及腦部的微循環(huán)功能，恢復前庭代謝，進而改善頭痛及眩暈、頭昏癥狀[9]。另有研究[10]顯示長期服用氟桂利嗪可能導致錐體外系癥狀、抑郁癥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、藥源性帕金森病、眩暈、變態(tài)反應、可逆性癡呆等，而聯(lián)合運用中藥可提高療效，縮短服用氟桂利嗪的時間，減少此類不良反應。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療4周后，中醫(yī)證候積分、DHI及HADS評分均較治療前明顯降低，提示不論是單用氟桂利嗪還是聯(lián)合運用滋陰止眩湯，均能有效改善陰虛陽亢VM患者臨床癥狀及精神狀況；治療4周后，觀察組臨床療效顯著高于對照組，中醫(yī)證候積分、DHI及HADS評分顯著低于對照組，提示氟桂利嗪聯(lián)合滋陰止眩湯對陰虛陽亢型VM患者進行辨證施治能起到協(xié)同作用，提高療效，有效改善患者一系列陰虛陽亢證候，且在改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)方面優(yōu)于單用氟桂利嗪，并能進一步減少眩暈、偏頭痛等癥狀的反復發(fā)作，打破惡性循環(huán)，提高患者日常生活質(zhì)量。

祖國醫(yī)學認為，VM屬于“頭痛”“眩暈”“頭風”等范疇，發(fā)病于頭竅，病位在肝、脾、腎。所謂“無風不作?！?，頭為“諸陽之會”“清陽之府”，五官七竅皆是清竅，最易受風邪所擾；而肝為風木之臟，以動以升為主，又主藏血，喜條達，體陰而用陽，不僅肝經(jīng)直接循經(jīng)腦竅，肝陰也上養(yǎng)髓海與清竅，肝氣還主導疏泄氣機條暢情志。葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》云：“所患眩暈者，非外來之邪，肝膽之風陽上冒?！标幪撽柨盒蚔M患者眩暈、頭痛癥狀之發(fā)作，“風”“火”為主要病因病機。火為肝腎陰虛、肝陽偏亢之虛火，風為肝陽上亢引發(fā)的肝之內(nèi)風[11]，風火皆屬陽，陽性主動，兩動相搏則氣機逆亂[12]。陰虛陽亢型VM患者本虛標實，肝腎陰虛，腎水不足，精液虧損，則腰膝酸軟，苔少而薄；陽氣有余，耗傷陰津，則面赤盜汗，口干口苦，手足心熱，舌紅脈細數(shù)；余熱擾神，則心煩不安，失眠多夢，煩躁易怒；水不涵木，陰不斂陽，肝陽動越而上亢于頭面，則頭悶脹痛不適，善激易惹，耳鳴如蟬，引發(fā)肝風內(nèi)動則頭暈目眩、惡心嘔吐。

《醫(yī)宗必讀》有云：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！惫手委煴静獜母稳胧?，兼及腎臟，治療以滋陰潛陽、平肝息風為治則，調(diào)和肝腎陰陽為最終目的[13]。本研究采用自擬滋陰止眩湯，以天麻鉤藤飲為主，輔以杞菊地黃丸加減而成。陰虛陽亢者重在治標實之肝陽肝風，故以天麻、鉤藤為君，二者為平肝息風之要藥，天麻質(zhì)潤而不燥，能息肝風兼養(yǎng)肝血；鉤藤性涼，在息風止眩的同時清肝熱；兩藥合用，為平肝息風之經(jīng)典配伍?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，天麻素能快速改善基底動脈系統(tǒng)循環(huán)障礙，并能擴張血管改善局部缺血缺氧，減輕眩暈、耳鳴、惡心、偏頭痛等癥狀[14]，天麻素還可直接透過血腦屏障并迅速降解起效，減少單胺氧化酶并增加腦內(nèi)多巴胺、5-羥色胺含量；鉤藤總堿、異鉤藤堿能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減少血清中的腫瘤壞死因子和一氧化氮含量，均具有抗焦慮抑郁、神經(jīng)保護的作用[15]。臣藥石決明為咸寒重鎮(zhèn)之品，一則加強君藥平肝潛陽，二則能除熱明目，熄虛旺之火。梔子清肝涼血除煩，能瀉肝陽化熱擾心之火，菊花清利頭目的同時又能平肝潛陽，兩者合用，共清肝瀉火，敗折上亢之肝熱。杜仲、桑寄生、牛膝均入肝腎經(jīng)，協(xié)同補肝腎、填精髓，合牛膝成“小三味”能補肝腎陰精，并能通經(jīng)絡?！独坠幮再x》記載澤瀉“利水通淋而補陰不足”，陰虛陽亢型患者以滋陰清熱為主而非利水，故去杞菊地黃丸中的澤瀉，而加生地、玄參、白芍加強滋腎陰、實腎水、潤肝燥、涼肝熱，意在滋水涵木，佐金平木，濟生化之本，協(xié)同菊花、梔子對抗肝陽之偏勝，兼制杜仲之辛溫。而山茱萸以補肝腎、收澀為主，恐有困遏浮火之嫌，予以去除。此外，雖“風”“火”“痰”“虛”均可至眩，但無論是何證型，“瘀”常客觀存在，兼夾為患，故我們使用牛膝、牡丹皮、益母草活血化瘀、行氣通經(jīng)，牛膝為引經(jīng)之藥，引火引血下行；牡丹皮涼血活血，益母草清熱解毒，能合梔子、黃芩瀉相火。肝陽有余，化熱擾心神，故心煩不安、失眠多夢，除使用清熱滋陰藥外，加以夜交藤、茯神合用養(yǎng)血寧心安神，精神定則氣血穩(wěn)，神志安則陰陽和。諸藥合用，共奏潛陽息風、滋陰柔肝、通絡安神定眩之效。另外，2組患者的不良反應發(fā)生率較低，不良反應輕微，且停藥后完全消失，提示不論是單用氟桂利嗪還是聯(lián)合滋陰止眩湯均具有較高的安全性。

綜上所述，中藥滋陰止眩湯聯(lián)合西藥氟桂利嗪治療陰虛陽亢型VM患者能有效提高臨床療效，改善患者精神狀態(tài)及日常生活質(zhì)量，且不良反應輕微，值得臨床推廣。