邊賽男，龐沖，張冰，尹旭，陸穎霞，葉鵬飛，王湛，趙晶，高彥，關(guān)凱

過(guò)敏性鼻炎發(fā)病率高達(dá)10%～30%[1]，患病人數(shù)多，而目前對(duì)于過(guò)敏性鼻炎的嚴(yán)重程度及療效評(píng)價(jià)主要依靠主觀評(píng)分，即鼻部總癥狀評(píng)分(total nasal symptoms score, TNSS)、視覺模擬量表評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，總用藥評(píng)分(total medication score, TMS)及癥狀藥物聯(lián)合評(píng)分(combined symptom and medication score, CSMS)等，這些數(shù)據(jù)的獲得多來(lái)源于患者對(duì)于自身狀態(tài)的描述，尤其對(duì)于年齡較小的兒童患者，有時(shí)可能自身表述不詳，會(huì)通過(guò)家長(zhǎng)代評(píng)，而家長(zhǎng)卻又無(wú)法切身感受兒童自身癥狀，使得評(píng)分可能存在一定偏差。而改良Lund-Kennedy(MLK)鼻內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)近年來(lái)被證實(shí)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎是一種更為客觀且可靠的鼻部評(píng)分系統(tǒng)[2-3]，但用于過(guò)敏性鼻炎的評(píng)分研究較少。本研究擬探討MLK評(píng)分系統(tǒng)在兒童慢性鼻炎包括過(guò)敏性鼻炎、非過(guò)敏性鼻炎患者評(píng)估中的意義，以期作為一項(xiàng)內(nèi)鏡檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)，作為癥狀評(píng)分的補(bǔ)充。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2019年12月至2021年2月就診于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，診斷為慢性鼻炎(包括過(guò)敏性鼻炎和非過(guò)敏性鼻炎)的患兒。所有患兒進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查前均經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷過(guò)敏性鼻炎患者：患者有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏中至少2項(xiàng)癥狀，且變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)有至少1種變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果≥++，或血清特異性IgE檢測(cè)(Unicap)≥0.7 kU/L，與患者癥狀符合；(2)診斷非過(guò)敏性鼻炎患者：患者有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏中至少2項(xiàng)癥狀，且變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果均陰性，且血清特異性IgE檢測(cè)(Unicap)<0.35 kU/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。好庖咝约膊　盒阅[瘤、精神紊亂性疾病等；(2)患者存在鼻內(nèi)鏡檢查禁忌或患者/監(jiān)護(hù)人不同意接受鼻內(nèi)鏡檢查。

1.2 研究方法

收集患者病歷信息，包括人口學(xué)特征、過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果，記錄患兒VAS：癥狀被分為0～10刻度，從0開始依次排列，0分：無(wú)癥狀，10分：癥狀最重，由于本組患者均為年齡較小的兒童，由患兒家長(zhǎng)根據(jù)患兒情況代為標(biāo)出與癥狀嚴(yán)重程度相符的位置。TNSS[4]：打噴嚏 (個(gè)/d, ≤2=0分, 3～5=1分, 6～10=2分,≥11=3分), 流涕 (次/d, 0=0分, 1～4=1分, 5～9=2分, ≥10=3分), 鼻癢 (無(wú)癥狀=0, 間斷性鼻癢=1, 可以忍受的鼻癢=2, 難以忍受的鼻癢=3)，鼻塞 (無(wú)癥狀=0, 無(wú)張口呼吸的鼻塞=1, 伴有張口呼吸的嚴(yán)重鼻塞=2, 全天張口呼吸的嚴(yán)重鼻塞=3)。

MLK鼻內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者的黏膜形態(tài)進(jìn)行評(píng)分，主要項(xiàng)目為息肉、水腫、分泌物，每個(gè)項(xiàng)目分為0～2共3個(gè)等級(jí)(表1)。兩側(cè)鼻腔分別評(píng)分，總分為兩側(cè)分值相加。

表1 改良Lund-Kennedy評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分方法Table 1 Scoring method of modified Lund-Kennedyscoring system

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比描述，應(yīng)用Kolmogorov-Smirnovt檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)(四分位區(qū)間IQR)表示。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson雙變量相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入慢性鼻炎患者58例，平均年齡(5.8±2.6)歲，女性17例(29.3%)，男41例(70.7%)。58例患者中包括過(guò)敏性鼻炎39例(67.2%)，非過(guò)敏性鼻炎19例(32.8%)。過(guò)敏性鼻炎患者中其中13例患者變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)為單一塵螨陽(yáng)性，3例患者為單一霉菌陽(yáng)性，6例患者為單一春秋花粉陽(yáng)性，余17例患者均為多種變應(yīng)原陽(yáng)性。

2.2 癥狀評(píng)分及MLK評(píng)分

慢性鼻炎患者的VAS、TNSS、MLK評(píng)分分別為4.5±2.3、5.1±2.4、4.8±1.9，所有患者M(jìn)LK的鼻息肉評(píng)分均為0分。過(guò)敏性鼻炎組鼻部總癥狀評(píng)分TNSS及MLK評(píng)分略高于非過(guò)敏性鼻炎組(表2)。

2.3 MLK評(píng)分系統(tǒng)與癥狀評(píng)分相關(guān)性

將MLK評(píng)分系統(tǒng)與癥狀評(píng)分(包括VAS、TNSS)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，慢性鼻炎患者M(jìn)LK與VAS具有相關(guān)性(r=0.33,P=0.01)，與TNSS亦具有相關(guān)性(r=0.34,P=0.01)，相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)。過(guò)敏性鼻炎患者，MLK與VAS、TNSS均有相關(guān)性(r=0.34、r=0.36,P值均<0.05)(圖2)；但非過(guò)敏性鼻炎患者未觀察到MLK與癥狀評(píng)分有相關(guān)性。6歲以下(學(xué)齡前兒童)及6歲以上(學(xué)齡兒童)年齡亞組亦未觀察到MLK與癥狀評(píng)分存在相關(guān)性(表3)。

MLK與鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏單一癥狀相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MLK與鼻塞(r=0.34,P=0.01)、流涕(r=0.34,P=0.01)癥狀具有相關(guān)性，且與鼻塞+流涕總和相關(guān)性更強(qiáng)(r=0.41,P=0.00)，而與鼻癢、噴嚏癥狀無(wú)明顯相關(guān)性(表4)。

3 討論

隨著過(guò)敏性疾病的逐漸增多，過(guò)敏性鼻炎人群逐年增多，而針對(duì)過(guò)敏性鼻炎嚴(yán)重程度及療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)較少，多基于主觀癥狀評(píng)分。本研究探討除VAS、TNSS等主觀評(píng)分外，MLK鼻內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于慢性鼻炎，包括過(guò)敏性鼻炎和非過(guò)敏性鼻炎的評(píng)估價(jià)值，可能將其作為評(píng)估慢性鼻炎、尤其是過(guò)敏性鼻炎嚴(yán)重程度的一項(xiàng)內(nèi)鏡檢查指標(biāo)。

表2 患者一般情況及癥狀評(píng)分Table 2 General characteristics and symptom score of the patients

表3 MLK評(píng)分系統(tǒng)與癥狀評(píng)分相關(guān)性Table 3 Correlation between modified Lund-Kennedyscoring system and symptom score

表4 MLK評(píng)分系統(tǒng)與單一癥狀評(píng)分相關(guān)性Table 4 Correlation between modified Lund-Kennedyscoring system and each symptom

過(guò)敏性鼻炎主要是由IgE介導(dǎo)的發(fā)生在鼻黏膜局部的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制的主要特征包括與臨床癥狀相關(guān)的過(guò)敏原特異性IgE(sIgE)增高，IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞活化，靶器官局部嗜酸性粒細(xì)胞侵潤(rùn)。除系統(tǒng)性和局部淋巴來(lái)源的IgE，鼻黏膜局部的B細(xì)胞也可產(chǎn)生sIgE[5]。在特應(yīng)性患者，空氣中的過(guò)敏原通過(guò)炎癥的鼻黏膜上皮細(xì)胞，活化的上皮細(xì)胞釋放CCL2和CCL20，募集未成熟的樹突狀細(xì)胞(DC)，存在于鼻黏膜的2組固有淋巴細(xì)胞(ILC2)主要產(chǎn)生Th2細(xì)胞因子，如白介素5(IL-5)、白介素13(IL-13)，其分泌的IL-13和嗜堿性粒細(xì)胞分泌的白介素4(IL-4)驅(qū)使活化的DC遷移至相應(yīng)的淋巴結(jié)，使初始T細(xì)胞分化為2型輔助T(Th2)細(xì)胞。Th2可產(chǎn)生IL-4，是負(fù)責(zé)Th2分化的一個(gè)重要細(xì)胞因子，IL-4和IL-13使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生ε-種系基因轉(zhuǎn)錄子，啟動(dòng)重鏈基因重排的第一步，而在淋巴結(jié)生發(fā)中心，Th細(xì)胞的一個(gè)亞類分化為濾泡輔助T(Tfh)細(xì)胞，Tfh產(chǎn)生IL-4、IL-21，與Th2來(lái)源的IL-4一起促使B細(xì)胞免疫球蛋白重鏈產(chǎn)生類別轉(zhuǎn)化成為IgE[6-11]。在鼻部過(guò)敏原激發(fā)后0～60 min即可發(fā)生IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)，過(guò)敏原與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE分子交聯(lián)后數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)即觸發(fā)釋放反應(yīng)介質(zhì)，如組胺、胰蛋白酶，以及由細(xì)胞膜磷脂內(nèi)的花生四烯酸衍生的其他介質(zhì)，如白三烯類(LTs、LTC4、LTD4和代謝產(chǎn)物L(fēng)TE4)、血小板活化因子和前列腺素D2[12-13]。上述介質(zhì)則在鼻黏膜引起持續(xù)的局部血管擴(kuò)張、水腫、局部神經(jīng)性刺激和黏膜分泌，從而引起鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕癥狀，導(dǎo)致典型的鼻部過(guò)敏原誘發(fā)的速發(fā)I型超敏反應(yīng)。IL-4和IL-13還可上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管細(xì)胞黏附蛋白1的表達(dá)，使抗原黏附，刺激鼻黏膜腺體的分泌。IL-5負(fù)責(zé)嗜酸性粒細(xì)胞終末分化和從骨髓釋放，在組織中抑制其凋亡從而延長(zhǎng)其生存時(shí)間。而白介素9(IL-9)則是肥大細(xì)胞分化和成熟的一個(gè)關(guān)鍵細(xì)胞因子。部分患者在過(guò)敏原激發(fā)后2～10 h會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)反應(yīng)，遲發(fā)反應(yīng)中可明顯觀察到Th2細(xì)胞因子的釋放，以組織嗜酸性粒細(xì)胞增多、鼻腔充血和鼻黏膜對(duì)過(guò)敏原和非過(guò)敏原刺激高反應(yīng)性為特征，在一次鼻過(guò)敏原激發(fā)后可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周[8]。因此過(guò)敏性鼻炎患者可出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀，可觀察到鼻黏膜水腫、充血、分泌物等體征。

圖 1 慢性鼻炎患者M(jìn)LK評(píng)分系統(tǒng)與癥狀評(píng)分相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖 2 過(guò)敏性鼻炎患者M(jìn)LK評(píng)分系統(tǒng)與癥狀評(píng)分相關(guān)性散點(diǎn)圖

1995年Lund和Kennedy提出了Lund-Kennedy(LK)內(nèi)鏡評(píng)分[14]，該評(píng)分是根據(jù)息肉、水腫、分泌物、瘢痕、結(jié)痂進(jìn)行評(píng)分，與癥狀評(píng)分有一定的相關(guān)性[15]。經(jīng)進(jìn)一步研究，Psaltis等[2]提出了改良Lund-Kennedy(modified Lund-Kennedy, MLK)內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)，刪除了瘢痕和結(jié)痂，保留了息肉、水腫、分泌物3項(xiàng)，在慢性鼻-鼻竇炎患者中的驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)MLK評(píng)分較LK評(píng)分與癥狀評(píng)分有更強(qiáng)的相關(guān)性。而基于上述過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制，也說(shuō)明MLK內(nèi)鏡下描述可部分代表鼻部癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，在慢性鼻炎患者中MLK評(píng)分與VAS具有相關(guān)性(r=0.33,P<0.05)，與國(guó)內(nèi)在慢性鼻-鼻竇炎患者評(píng)估中的研究結(jié)果接近。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究納入了51例慢性鼻-鼻竇炎患者，對(duì)術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行癥狀評(píng)分及MLK評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者M(jìn)LK與VAS具有相關(guān)性(r=0.30,P<0.05)[3]。國(guó)外Psaltis等[2]研究納入了102例慢性鼻-鼻竇炎患者，發(fā)現(xiàn)MLK評(píng)分與VAS具有相關(guān)性(r=0.26,P<0.005)，相關(guān)性系數(shù)略低于本研究。而本研究過(guò)敏性鼻炎與非過(guò)敏性鼻炎亞組分析顯示，過(guò)敏性鼻炎患者M(jìn)LK評(píng)分與VAS、TNSS具有相關(guān)性，而非過(guò)敏性鼻炎患者M(jìn)LK與VAS、TNSS則不存在相關(guān)性，故推測(cè)可能與納入的病種有關(guān)，本研究納入的患者有較多過(guò)敏性鼻炎患者，故相關(guān)性系數(shù)稍高于Psaltis等[2]研究。進(jìn)一步按年齡分組的亞組分析并未觀察到MLK與癥狀評(píng)分有相關(guān)性，推測(cè)可能與亞組分組導(dǎo)致每組樣本量較少有關(guān)，而在樣本量相對(duì)多的小于6歲年齡亞組P值已接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要繼續(xù)進(jìn)行更多患者的研究觀察，以進(jìn)一步驗(yàn)證。

MLK評(píng)分在過(guò)敏性鼻炎及非過(guò)敏性鼻炎兩組間無(wú)差異，非過(guò)敏性鼻炎患兒的VAS評(píng)分更高，過(guò)敏性鼻炎患兒的TNSS評(píng)分更高，由于VAS、TNSS評(píng)分存在主觀性，可能受患兒家長(zhǎng)代為評(píng)估主觀性影響導(dǎo)致，本研究將進(jìn)一步對(duì)更多患兒進(jìn)行觀察研究以證實(shí)。此外，非過(guò)敏性鼻炎組患兒年齡相比AR組更小(P<0.05)，推測(cè)可能由于非過(guò)敏性鼻炎組患兒更不能清楚地表述自己的癥狀，導(dǎo)致家長(zhǎng)代為評(píng)估的癥狀評(píng)分可能與癥狀真正嚴(yán)重程度產(chǎn)生更大的偏差，故而與內(nèi)鏡下體征評(píng)分符合性欠佳。

本研究組還將鼻部總癥狀評(píng)分中各個(gè)單一癥狀分別與MLK評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)鼻塞、流涕與MLK具有相關(guān)性，且鼻塞+流涕評(píng)分總和與MLK相關(guān)性更強(qiáng)，而鼻癢、噴嚏則不具有相關(guān)性。原因可能是由于鼻癢、噴嚏相對(duì)主觀性更強(qiáng)，而鼻塞、流涕相對(duì)更客觀，從而更符合客觀檢查所見，與客觀檢查的評(píng)分相關(guān)性更強(qiáng)。目前對(duì)于過(guò)敏性鼻炎癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估，多基于癥狀評(píng)分、藥物評(píng)分，生命質(zhì)量調(diào)查評(píng)分等，尚沒有一項(xiàng)較好的輔助檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其在兒童患者，因其自身不能很好的描述癥狀嚴(yán)重程度，而由家長(zhǎng)代為表述，造成評(píng)價(jià)可能存在一定偏差。MLK評(píng)分與癥狀評(píng)分具有相關(guān)性，提示可將MLK評(píng)分作為一項(xiàng)內(nèi)鏡輔助檢查指標(biāo)，以更好的評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度。

綜上，MLK鼻內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)與癥狀評(píng)分(VAS、TNSS)在慢性鼻炎尤其是過(guò)敏性鼻炎患者中具有相關(guān)性，可作為癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充，成為評(píng)價(jià)慢性鼻炎，包括過(guò)敏性鼻炎癥狀嚴(yán)重程度的一項(xiàng)內(nèi)鏡輔助檢查指標(biāo)。