牛玉蘭

摘要：目的 對(duì)慢加急性肝衰竭患者并發(fā)急性胰腺炎的治療過(guò)程進(jìn)行分析，總結(jié)重癥肝炎治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院收治的1例慢加急性肝衰竭合并急性胰腺炎患者的臨床資料。結(jié)果 本例患者為慢性乙型肝炎患者在停用口服抗病毒藥物后出現(xiàn)慢加急性肝衰竭，經(jīng)綜合治療后患者臨床癥狀有輕微好轉(zhuǎn)。病程中突然出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹痛，予查淀粉酶及上腹部CT后確診為合并急性胰腺炎，立即禁食、予生長(zhǎng)抑素等綜合治療，患者病情仍逐漸加重，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，該患者最終死亡。結(jié)論 慢加急性肝衰竭患者救治成功率較低，在治療過(guò)程中隨時(shí)可能發(fā)生新的病情變化，該患者在治療過(guò)程中并發(fā)急性胰腺炎，導(dǎo)致該患者最終救治失敗。臨床醫(yī)師在治療慢加急性肝衰竭過(guò)程中要密切注意其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：慢性乙型病毒性肝炎 慢加急性肝衰竭 急性胰腺炎

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-410-01

慢加急性肝衰竭是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償期的臨床癥候群，在我國(guó)引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒，主要是乙型肝炎病毒，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)[1]。本文所報(bào)道的病例為慢性乙型病毒性肝炎，在抗病毒治療過(guò)程中自行停用抗病毒藥物后出現(xiàn)病毒學(xué)的突破，發(fā)生了慢加急性肝衰竭，在治療過(guò)程中肝功能曾有所好轉(zhuǎn)，但是后來(lái)并發(fā)急性胰腺炎，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，雖然經(jīng)積極的搶救治療，最終死亡。本文對(duì)該患者的發(fā)病及治療過(guò)程進(jìn)行回顧分析，為類似病例的發(fā)病治療積累相關(guān)臨床資料與經(jīng)驗(yàn)。

1病歷資料

患者，男，陳XX，38歲，因“乙肝病史12年，納差、乏力、尿黃10天”于2018年12月12日入院。患者于2005年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性，肝功能無(wú)異常，定期復(fù)查。2007年開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)的肝功能異常，予規(guī)律口服恩替卡韋抗病毒治療，期間復(fù)查肝功能出現(xiàn)輕微異常，于2016年開(kāi)始加阿德福韋酯抗病毒治療。2017年12月患者自行停用恩替卡韋及阿德福韋酯。患者于2018年12月2日開(kāi)始自覺(jué)納差、乏力、尿黃，癥狀逐漸加重，于12月12日至我院就診。當(dāng)時(shí)查肝功能提示，丙型肝炎抗體陰性，甲型肝炎抗體陰性，戊型肝炎抗體陰性，自身免疫性肝病抗體陰性。腹部彩超提示：腹腔積液、肝臟回聲稍密集，膽囊壁厚，膽囊腹壁結(jié)晶。入院后予多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸單胺、還原性谷胱甘肽保肝降酶治療，予腺苷蛋氨酸、考來(lái)烯胺退黃、改善膽汁代謝，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng);予富馬酸替諾福韋酯抗病毒治療，螺內(nèi)酯+呋塞米利尿，予頭孢他啶抗感染，復(fù)方嗜酸乳酸桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群等綜合治療。患者病情逐步進(jìn)展。患者入院第4天，患者仍有納差、乏力、尿黃，于12月16日再次復(fù)查肝功能及凝血功能、感染指標(biāo)等，患者黃疸進(jìn)一步加深，存在膽汁淤積，目前患者慢性乙型肝炎肝硬化失代償期，慢加急性肝衰竭診斷成立。于12.17開(kāi)始調(diào)整治療方案：加甲強(qiáng)龍40mg iv qd ，并調(diào)整抗生素為美羅培南，加強(qiáng)抗感染治療，并每日輸注血漿改善凝血功能?；颊呷朐旱?天，患者納差癥狀輕微好轉(zhuǎn)，2018.12.20復(fù)查，腹部彩超：腹水明顯減少。患者黃疸及凝血功能較前有所改善。繼續(xù)予抗病毒、抗感染、保肝、降酶、改善凝血、補(bǔ)充白蛋白等綜合治療?；颊呒{差、乏力癥狀逐步減輕，于12月24日，即患者入院第12天復(fù)查。患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予治療?；颊哂?2月25日凌晨突然出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛不適，有惡心，無(wú)嘔吐，予對(duì)癥治療后患者腹痛不能緩解。查體：上腹部有壓痛及反跳痛。綜合癥狀患者目前合并急性胰腺炎診斷明確。于12月25日開(kāi)始予禁食、生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入、哌替啶止痛、雷貝拉唑抑制胃酸分泌等綜合治療?；颊呱细共刻弁从兴鶞p輕，但是仍有疼痛伴有納差、乏力明顯。于12月26日再次復(fù)查，患者病情危重，患者家人要求轉(zhuǎn)院，予12月26日轉(zhuǎn)入省人民醫(yī)院。一周后回訪，患者死亡。

2討論

肝衰竭，是一種由多種因素引起的嚴(yán)重肝損害，根據(jù)病理特征及病情發(fā)展情況，肝衰竭可以分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。慢加急性肝衰竭，是在慢性肝臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能損傷的一種癥候群。我國(guó)2012年《肝衰竭診療指南》定義為：在慢性肝病基礎(chǔ)上短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為極度乏力、納差;血清總膽紅素每日上升大于17.1 μmol/l;出血傾向：PTA≤40%或者INT≥1.5;失代償性腹水;伴或不變肝性腦病。本文中該患者，既往有慢性乙型病毒性肝炎，停用抗病毒藥物后，在不明原因誘因下出現(xiàn)，肝功能的迅速惡化，表現(xiàn)為極度的納差、乏力，伴有INR大于1.5，伴有腹水，每日膽紅素升高大于17.1 μmol/l，該患者慢加急性肝衰竭診斷明確。在治療過(guò)程中患者黃疸有所下降，INR有下降，患者納差、乏力及惡心癥狀也有明顯改善，但是病程中突然出現(xiàn)了腹痛，當(dāng)時(shí)予及時(shí)的檢查明確診斷合并急性胰腺炎，并與正確處理，但是患者仍有出現(xiàn)了病情的再次加重，并最終死亡。慢加急性肝衰竭患者死亡率非常高，在治療過(guò)程中隨時(shí)可以出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，故在治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)病情變化[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]李宇，張平，鄭渝梁，鄧昌玉，茍菊花.失代償期乙型肝炎肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者危險(xiǎn)因素分析[J].肝臟，2019，24（06）：718-719.

[2]應(yīng)高翔，楊英，吳鳳天，陳智.慢加急性肝衰竭患者并發(fā)感染的特點(diǎn)及對(duì)診斷的影響[J].中華臨床感染病雜志，2020，13（2）：140-148.