楊升 麻科

摘要：艾滋?。ˋIDS）是由人體免疫缺陷病毒（HIV）所致傳染病，HIV感染后主要損害CD4+T淋巴細胞，降低機體免疫機能，增加多發(fā)性機會性感染及惡性腫瘤，常常累及全身各個系統(tǒng)臟器的功能受損，如心血管、肺、腹部、胃腸道、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等，其中心血管發(fā)病率占比較高，常見為心臟病變?nèi)缧募⊙住⑿募〔?、心臟功能損傷、心包積液等。超聲作為臨床常見影像學(xué)檢查，可觀察患者的心臟心包病變及血管壁變化、血管內(nèi)血栓及斑塊存在，也可無創(chuàng)評價心血管及頸動脈血流量、血流動力學(xué)變化。開展超聲影像檢查有助于各種相關(guān)心血管疾病發(fā)現(xiàn)及治療，降低艾滋病患者病死率。

關(guān)鍵詞：艾滋病;心臟病變;超聲

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-330-01

艾滋?。ˋIDS）又稱之為獲得性免疫缺陷綜合征，由人體感染人類免疫缺陷病毒（HIV）所致[1]。HIV作為逆轉(zhuǎn)錄病毒可破壞人體CD4+T淋巴細胞、樹狀突細胞和巨噬細胞，損傷、擾亂人體免疫系統(tǒng)，引發(fā)患者多發(fā)性機會性多發(fā)感染、多系統(tǒng)器官功能性衰竭及惡性腫瘤等[2]。而HIV最常累及系統(tǒng)之一為心血管系統(tǒng)，有相關(guān)研究及臨床報道顯示，心臟并發(fā)癥的患病率可達45%～66%[3]，艾滋病并發(fā)相關(guān)心血管病變包括肺動脈高壓、心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心瓣膜病等[4]。艾滋病患者心血管并發(fā)癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，超聲心動圖可檢測患者血流動力學(xué)變化及心臟結(jié)構(gòu)功能變化等，靈敏度、特異度較高，整體操作簡單且無輻射，適應(yīng)性強，為臨床評估艾滋病患者病情及后續(xù)治療開展提供重要依據(jù)。本文就近年來有關(guān)文獻的艾滋病相關(guān)心臟病變的超聲研究進展進行總述。

1.心功能異常

近年研究發(fā)現(xiàn)HIV感染者中左心功能異常，和充血性心力衰竭越來越多。有研究雙平面Simpson法，并用局部室壁運動評分矯正計算左室射血分數(shù)（EF）。研究了經(jīng)心內(nèi)膜活檢證實在有/無心肌炎的兩組AIDS患者，發(fā)現(xiàn)有心肌炎組EF24±12%，無心肌炎組EF41±13%，揭示了心肌炎在發(fā)生與否是決定AIDS患者心功能的重要因素。結(jié)果21%的患者存在左心功能異常（EF<45%，F(xiàn)S<28%，LVEDVI>80ml/m2）。對于心功能異常，超聲心動圖往往比臨床表現(xiàn)具有更高的敏感性，特別是發(fā)病早期。心功能異常的發(fā)展和細胞計數(shù)減少相關(guān)[5]。

2.肺動脈高壓

國內(nèi)外有報道發(fā)生率0.5%～2. 29%[6]，發(fā)病原因目前不明，可能是多種因素綜合作用導(dǎo)致。大多認為是HIV-1包膜糖蛋白gp120引起血管內(nèi)皮損傷，刺激血管IL-6、TNF-α，內(nèi)皮素-1釋放，導(dǎo)致患者肺動脈收縮，從而表現(xiàn)為叢原性肺動脈高壓、肺靜脈堵塞以及動脈血栓[7]。

AIDS患者伴有氣短及呼吸困難時，需考慮患者是否合并肺動脈高壓。配合合理體格檢查及時查找出是否合并肺動脈高壓相關(guān)線索，目前篩查手段中，首選為超聲心動檢查，初步判斷肺動脈壓力高低，明確肺動脈高壓疾病類型，為先天性或后天性。超聲心動圖能明確或懷疑為肺動脈高壓患者，可經(jīng)右心導(dǎo)管檢查后，測定肺動脈實際壓力。超聲下二維檢查圖譜上，提示肺動脈及分支內(nèi)徑增寬，上述情況下，依據(jù)CDFI及CW頻譜觀測三尖瓣反流速度壓差可有效估測肺動脈收縮壓并予以合理判斷。對醫(yī)護人員而言，需明確患者是否合并肺動脈阻塞及肺間質(zhì)性疾病，早期配合治療，有效減輕患者病情。

3.相關(guān)心肌疾病超聲改變

①擴張型心臟?。盒募〔∈侵感募〔∽儼橛行墓δ苷系K疾病。目前臨床將心肌病分為以下幾類：擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分類心肌病、特異性心肌病。而近些年來越來越多研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染、免疫損傷成為擴張型心肌病發(fā)病首要因素。研究指出[8]，艾滋病患者擴張型心肌病總計發(fā)生率高達23.33%，HIV陽性非艾滋病患者擴張型心肌炎發(fā)生率為4.7%。目前研究認為[9]，擴張型心肌病發(fā)病因素較多，常見為酗酒、嗜用可卡因、人類免疫缺陷病毒感染等。為此，對其艾滋病患者發(fā)病機制分析中，與病原體侵犯心肌，并造成自身免疫性損害，長期應(yīng)急狀態(tài)，生物活性物質(zhì)對心肌不良刺激，多種因素引起持久心動過速、慢性消耗及營養(yǎng)不良等。②心肌炎：艾滋病合并心血管疾病中，50%患者死于心肌炎。目前對艾滋病并發(fā)心肌炎發(fā)病機制不明確，目前認為心肌細胞、HIV-1相互作用之間以及多功能細胞因子之間相互作用引發(fā)艾滋病合并心肌炎。病理改變呈現(xiàn)心室擴張、心肌松弛及病灶處炎癥等。早期多數(shù)患者無臨床癥狀改變，其疾病嚴重程度上，與心肌炎不一定呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。為此，當(dāng)艾滋病合并左心室功能障礙，伴有浸潤性改變明顯時，此時超聲心動圖檢查無特異性改變，配合多普勒超聲，可見舒張功能異常。

4.感染性心內(nèi)膜炎及心臟瓣膜病

合并AIDS患者而言，疾病進展至后期會引起消耗性心內(nèi)膜炎及真菌性心內(nèi)膜炎。消耗性心內(nèi)膜炎患者多合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡及彌散性血管內(nèi)凝血等，以纖維素、血小板及紅細胞形成質(zhì)脆為贅生物，并附著于心臟瓣膜，無炎癥性改變。贅生物呈現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)，息肉狀改變分布于瓣膜閉合緣，與感染性心內(nèi)膜炎贅生物表現(xiàn)相似，且鑒別難度大。超聲心動圖，可診斷消耗性心內(nèi)膜炎，但目前艾滋病合并消耗性心內(nèi)膜炎致死報道較少[10]。而艾滋病患者中主要發(fā)病人群為靜脈吸毒者，常見感染病原菌為葡萄球菌、溶血性鏈球菌、沙門氏菌以及腦膜炎球菌等。致病菌入血后并集落在瓣膜表面，形成綠色、黃色及粉紅色贅生物，后期愈合形成灰色，因缺乏毛細血管，臨床抗炎等對癥治療難度較大。超聲心動圖檢查提示形成瓣膜贅生物，會累及全心瓣膜，常見為三尖瓣。后期贅生物脫落后，阻塞肺部引起肺栓塞，致死率高。

5.艾滋病和異常循環(huán)功能

①心力衰竭：艾滋病患者常見心臟并發(fā)癥為心力衰竭，且預(yù)后不良。目前對艾滋病所致心肌功能損害機制尚不了解，報道顯示各種原因心肌炎、心肌壞死及惡性腫瘤浸潤等均是引起艾滋病患者心肌舒張、收縮功能異常重要因素，且合并營養(yǎng)缺乏、微量元素含量變化等，均是左心室收縮異常發(fā)生重要因素。經(jīng)超聲心動圖檢查，患者合并左心室舒張功能失常，伴有左心室收縮功能異常，臨床總計發(fā)生率占41%～85.7%，以肥厚型心肌病、擴張型心肌病及心包積液多見[11]。②心律失常：心律失常成為心血管系統(tǒng)損傷最為常見并發(fā)癥，伴隨著病情加重顯著增加，且心電圖異常時處于CD4+T細胞計數(shù)<0.1×109/L時，心率失常概率增加。研究指出[12]，對收入190例艾滋病患者開展心電圖檢查，其中40%以上患者伴有不同程度心律失常，提示心肌有炎性改變時艾滋病患者心律失常發(fā)生率較高。

6.心臟腫瘤

心內(nèi)科少見疾病類型為心臟腫瘤，但近些年來AIDS患者中心臟腫瘤發(fā)病率趨于上升，高達39%，常見類型為惡性淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，其中最為常見為Kaposi肉瘤。病變后會對臟層、壁層心包膜累及，部分累及心肌、心外膜等[13]。多數(shù)患者開展高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后，可降并發(fā)癥發(fā)生率。AIDS患者中位居第二位惡性腫瘤為淋巴瘤，早期有特殊臨床表現(xiàn)，隨著病情進展患者以心臟損害為首發(fā)表現(xiàn)，配合超聲心動圖檢查，患者合并心包積液、心動過速及心功能障礙時，需考慮是否合并心臟惡性腫瘤[14]。放射同位素顯象時，有助于對心房、心室及壁內(nèi)腫瘤檢出，但特異性、敏感度偏低。磁共振下可有助于心臟腫瘤檢出，對部分病例中，可清晰描繪腫瘤大小、形態(tài)及其表面特性，與二維超聲心動圖比較，清晰度高，能提供組織有效成分信息，并可辨別腫瘤、血栓。而超聲心動圖可實時動態(tài)觀察。

7.心包積液

AIDS尸檢中發(fā)現(xiàn)50～60%的病人合并有心包疾病，以心包積液多見，國內(nèi)外報道中HIV感染中發(fā)生率約30～45%，甚至在AIDS中超聲檢出心包積液約為59%[15]。HIV感染者心包積液早期多無明顯癥狀。常因機會性感染所致的全身癥狀較重而掩蓋了心臟的癥狀。超聲心動圖對于心包積液的定量定性作用已成定論。少量心包積液多為無癥狀型，大多數(shù)患者積液量長期變化不大，無須專門治療，約42%的患者未有特殊治療而積液消失，原因不明。其中大量心包積液甚至形成心包填塞，施行心包穿刺術(shù)可迅速改善癥狀，但HIV感染者中，心包積液患者存活時間將減少，40%在心包積液患者存活>3個月，19%的患者存活時間為一年。

8.小結(jié)

當(dāng)機體感染HIV病毒后，機體多器官系統(tǒng)紊亂合并機會性感染等并發(fā)癥。隨著國內(nèi)外對AIDS患者治療方案完善，可控制艾滋病相關(guān)感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，艾滋病患者死亡首要原因仍然是艾滋病相關(guān)心臟病。由于早期階段患者心臟無特異性改變，診斷率偏低。為此，需定期開展超聲影像學(xué)篩查，及時發(fā)現(xiàn)病變并配合對癥治療，有助于降低艾滋病患者病死率。超聲影像學(xué)技術(shù)為無創(chuàng)傷、無輻射且靈活度高，將其用于艾滋病合并心臟病變患者臨床診斷及預(yù)后判斷上，發(fā)揮著顯著成效。

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