程晶晶 田鑫

摘要：通過對重度顱腦損傷患者轉(zhuǎn)出ICU過渡期護(hù)理的溝通、內(nèi)容、隨訪等進(jìn)行概述，從而為國內(nèi)進(jìn)行ICU患者轉(zhuǎn)出提供相應(yīng)的指導(dǎo)，以確保患者的護(hù)理安全和質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：重度顱腦損傷;過渡期護(hù)理;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-294-02

重度顱腦損傷患者常常病情危重，治療難度高，大部分的患者入院后需進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）治療，當(dāng)患者病情平穩(wěn)后就需要轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療[1];Endacott等[2]認(rèn)為，重癥監(jiān)護(hù)室的患者從ICU轉(zhuǎn)出后因?yàn)樵\療環(huán)境、護(hù)理模式、護(hù)理需求等的改變，從而使得患者的護(hù)理不能很好的連續(xù)，護(hù)理的質(zhì)量也得不到保證;甚至?xí)霈F(xiàn)因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)而使患者重返ICU的情況，不僅僅是增加了患者的治療難度和痛苦，而且還會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，更嚴(yán)重的還會引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。雖有研究指出， 恰當(dāng)?shù)倪^渡期護(hù)理干預(yù)可以防止ICU患者再次入院，但是劉娟[4]等指出，ICU轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理在我國重癥護(hù)理領(lǐng)域逐漸受到重視，但是仍處于初步探索階段，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在ICU過渡期護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容的制定上各不相同[5]，因此本文就目前國內(nèi)重度顱腦損傷患者ICU過渡期護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行綜述， 從而促進(jìn)ICU病人過渡期護(hù)理的深入研究和應(yīng)用。

1過渡期護(hù)理的概念及發(fā)展優(yōu)勢

1.1過渡期護(hù)理的概念

過渡期護(hù)理模式 （transitional care model， TCM），是指患者在重癥監(jiān)護(hù)室病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)進(jìn)行治療和康復(fù)階段，為保證過渡期間護(hù)理工作連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)而采取的護(hù)理措施，旨在關(guān)注患者和家屬對疾病理解，幫助患者預(yù)防疾病惡化[6]。周楓[7]等2004年首次提出發(fā)表的“過渡監(jiān)護(hù)病房的相關(guān)情況”一文，第一次在我國提出了“過渡期護(hù)理”的理念。近年來重癥監(jiān)護(hù)患者轉(zhuǎn)出過渡期護(hù)理逐漸成為西方國家的研究熱點(diǎn)，而在我國仍然未引起大家的重點(diǎn)關(guān)注。2013年，王芳[8]等將過渡期護(hù)理的模式引入了重度顱腦損傷的臨床護(hù)理工作中，此研究指出了護(hù)士對ICU患者實(shí)施過渡期護(hù)理，使病人在轉(zhuǎn)出ICU后的護(hù)理服務(wù)具有了高度有效的連續(xù)性，而且提高了患者及家屬的滿意度，減少了住院天數(shù)以及不良事件的發(fā)生率，降低了患者的ICU重返率。給予ICU患者實(shí)施過渡期護(hù)理的護(hù)士則被稱為ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士（ICU liaison nurse，ICULN），而這一概念的最先提出則是在澳大利亞[9]。國內(nèi)的ICU護(hù)士作為聯(lián)絡(luò)護(hù)士，承擔(dān)著患者轉(zhuǎn)出病房整個過程的聯(lián)絡(luò)、指導(dǎo)、教育等重要的護(hù)理工作，使患者在轉(zhuǎn)出后能夠安全的有效的過渡到病房，且在后續(xù)的治療和護(hù)理過程中也能夠得到無縫隙的全程的高效的護(hù)理服務(wù)，從而提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2實(shí)施過渡期護(hù)理的優(yōu)勢

重癥顱腦損傷患者具有較高的致殘率和死亡率，在ICU治療和護(hù)理后平穩(wěn)的度過了急危重癥的時期，病情相對平穩(wěn)后需要轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。吳玉燕[10]等指出1/3的患者轉(zhuǎn)出ICU后會經(jīng)歷不良事件;而沒有恰當(dāng)?shù)闹苊苡?jì)劃轉(zhuǎn)出后則死亡風(fēng)險是普通情況下的5倍。傳統(tǒng)的護(hù)理模式僅僅是注意重癥顱腦損傷患者在危重時期或者是在ICU期間的病情而采取相應(yīng)的護(hù)理，對于患者病情平穩(wěn)后則給予傳統(tǒng)的護(hù)理，并未采取特殊的護(hù)理方式，因而忽視了患者過渡時期的護(hù)理。過渡期護(hù)理則是在患者過渡時期采取連續(xù)的有效的護(hù)理措施，減少患者的住院天數(shù)，降低不良事件的發(fā)生率和ICU的重返率[11]。相比較于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，過渡期護(hù)理模式更能使患者得到全面的綜合的連續(xù)的護(hù)理，從而提高了患者的護(hù)理質(zhì)量，保證了患者和醫(yī)護(hù)人員的安全。

1.3過渡期護(hù)理的溝通模式

ICU過渡期護(hù)理的溝通模式主要包括：（1）ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士與病房護(hù)士的溝通，沈國英等[12]研究指出標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式（SBAR）可以提高護(hù)士對患者疾病情況掌握程度，護(hù)士的批判思維能力以及醫(yī)護(hù)間滿意度。（2）ICU護(hù)士與醫(yī)生之間的溝通，周娜[13]研究指出高效醫(yī)護(hù)溝通模式，可顯著提高醫(yī)護(hù)信息傳播效率，保證患者的安全，提升護(hù)理人員的積極性。（3）護(hù)士與患者、家屬三方溝通：高鳳榮等[14]研究指出GLTC溝通模式可以有效緩解患者的負(fù)面情緒，提高患者的依從性。（4）預(yù)見性溝通：蔡榮英等[15]研究指出預(yù)見性溝通可以化解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。（5）多團(tuán)隊(duì)協(xié)作：黃艷林等[16]指出，有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作能順利促進(jìn)重癥顱腦損傷患者從ICU到普通病房的過渡，減少了ICU工作壓力，縮短了患者ICU住院天數(shù)。胡佳民[17]等指出，ICU患者重返ICU機(jī)率最大的原因是呼吸系統(tǒng)的衰竭。闕紅芳[18]等指出呼吸衰竭的患者采用多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合過渡期護(hù)理模式可以減少患者的機(jī)械通氣時間和住院時間，改善患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，有利于患者肺功能的恢復(fù)。（6）表格式、文字、日記溝通：陳妞等[19]指出ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士結(jié)合患者日記的過渡期護(hù)理對于患者轉(zhuǎn)出的溝通協(xié)調(diào)工作以及為患者及家屬提供信息與心理支持方面有促進(jìn)作用。賴紅亞[20]研究指出床旁交接表的使用可降低護(hù)理床旁的漏交率和不良事件的發(fā)生率，改善護(hù)患關(guān)系。

過渡期護(hù)理模式的制定雖然目前國內(nèi)已經(jīng)有部分的專家都在研究但是在過國家層面仍制作出標(biāo)準(zhǔn)，這仍然是現(xiàn)階段研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

2.實(shí)施過渡期護(hù)理的內(nèi)容

2.1成立ICU過渡期護(hù)理小組，明確職責(zé)

關(guān)亞慶等[21]研究指出，應(yīng)該成立ICU過渡期護(hù)理小組，并且明確各級人員職責(zé)及工作流程，包括：交接班、回訪、健康教育、物品準(zhǔn)備等。

（1）小組人員一般經(jīng)過科室篩選、培訓(xùn)、考核后擔(dān)任。由ICU護(hù)士長任組長，組員由ICU的護(hù)士和病房的護(hù)士組成。ICU過渡期護(hù)理小組應(yīng)該按時培訓(xùn)相應(yīng)的護(hù)理專業(yè)知識和技能并進(jìn)行考核。組長主要負(fù)責(zé)對于過渡期護(hù)理實(shí)施工作的全方位的督導(dǎo)檢查和質(zhì)量控制;ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士在患者轉(zhuǎn)出前需要進(jìn)行信息的評估與傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)出中是與病房的無縫隙連接，轉(zhuǎn)出后的護(hù)理則是過渡期護(hù)理的核心，從而使患者與家屬得到護(hù)理需求的滿足，以保證護(hù)理的連續(xù)性，使過渡期平穩(wěn)度過[22]。病房護(hù)士則是需要做好接收ICU患者的準(zhǔn)備工作，如：環(huán)境的準(zhǔn)備、物品的準(zhǔn)備等。

（2）ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士資質(zhì)

澳大利亞的ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士是需要具備5年以上的護(hù)理臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備相關(guān)專業(yè)護(hù)士證書的?？谱o(hù)士或是護(hù)理專家擔(dān)任[23];而國內(nèi)則是具有重癥?？谱o(hù)士證書或者是擁有豐富的重癥專科學(xué)習(xí)經(jīng)歷，主管護(hù)師以上職稱，具有5年及其以上臨床護(hù)理工作年限的ICU護(hù)士擔(dān)任。目前國內(nèi)的ICU過渡期護(hù)理小組研究較多，但是缺乏相應(yīng)的監(jiān)管和考核方面的護(hù)理方案，可以通過對其護(hù)理職責(zé)內(nèi)容、護(hù)理不良事件的發(fā)生率、患者滿意度、護(hù)理操作及相關(guān)知識掌握情況，等方面進(jìn)行制定相關(guān)的考核標(biāo)準(zhǔn)。同時還應(yīng)對于ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士在工資績效、職稱晉升等進(jìn)行傾斜。

2.2不同階段的過渡期護(hù)理內(nèi)容

轉(zhuǎn)出前：重點(diǎn)評估、準(zhǔn)備、協(xié)調(diào)，做好相關(guān)轉(zhuǎn)出前工作，制定轉(zhuǎn)出計(jì)劃，能夠降低轉(zhuǎn)出中的風(fēng)險。轉(zhuǎn)出前由醫(yī)護(hù)一體進(jìn)行系統(tǒng)評估，并做好記錄。一般單位依據(jù)科室特點(diǎn)自制ICU患者轉(zhuǎn)出評估表，包括患者方面的評估：意識狀態(tài)的改變、生命體征是否平穩(wěn)、肺部感染情況、氣道管理的情況、營養(yǎng)情況、心功能情況、泌尿系統(tǒng)有無感染、皮膚情況、疼痛情況、患者管路的情況、頭部ct結(jié)果、其他特殊的方面。家屬或陪護(hù)者方面的評估：提前告知轉(zhuǎn)出事宜，鼓勵其提問，讓家屬及陪護(hù)者參與計(jì)劃的制定，也可發(fā)放健康宣傳手冊。護(hù)士的評估：通知病房護(hù)士或者是責(zé)任護(hù)士做好準(zhǔn)備工作，如氧氣、心電監(jiān)護(hù)、負(fù)壓等儀器設(shè)備以及患者轉(zhuǎn)出的時間。

轉(zhuǎn)出中：與護(hù)士的有效交接，預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生。ICU護(hù)士負(fù)責(zé)將病人轉(zhuǎn)出與病房護(hù)士在床邊進(jìn)行口頭交接。交接皮膚、管道，氣管插管或者氣管切開的護(hù)理，幫助病房護(hù)士針對護(hù)理的難點(diǎn)和重點(diǎn)制定個性化的護(hù)理計(jì)劃，解答患者及陪人或是陪護(hù)人的疑慮，緩解其緊張焦慮等。

轉(zhuǎn)出后（出院后：）健康教育，回訪 在ICU患者轉(zhuǎn)出后，ICU護(hù)士需要給予病房護(hù)士進(jìn)行患者特殊用藥、治療、病情等方面進(jìn)行交接;同時對于患者及家屬還應(yīng)該做好相應(yīng)的解釋工作，如患者在監(jiān)護(hù)室的病情，進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的重要性及方法、特殊用藥、環(huán)境改變所帶來的一系列生活問題等?？偠灾?，ICU患者轉(zhuǎn)出則需要提前制定全面的轉(zhuǎn)出計(jì)劃和安排，以保證患者的延續(xù)性護(hù)理。

2.3患者及家屬的教育與隨訪

重度顱腦損傷患者入住至ICU后，因患者病情屬于急危重癥，所以家屬也不能像在普通病房一樣能夠詳細(xì)的熟知患者的病情變化;而且還存在花費(fèi)巨大，預(yù)后不好，休息不好等原因，因此患者及家屬均存在著巨大的心理和身體雙重壓力[24]。針對于以上這些壓力，護(hù)士可以給予疾病相關(guān)知識的介紹以及健康宣教，心理疏導(dǎo)，多給予共情關(guān)懷等，鼓勵患者及家屬使其保持積極的心態(tài)，以緩解患者及家屬的壓力。健康教育可以通過多種形式相結(jié)合的方式，如口頭宣教、示范操作、集體講課，健康宣教手冊，微信平臺推送等各種教育形式，對患者氣道、皮膚、管路以及疾病早期康復(fù)等相關(guān)知識給予介紹和指導(dǎo)。國內(nèi)的相關(guān)的健康教育的實(shí)施方案有很多，但是缺乏相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育實(shí)施方案。

患者轉(zhuǎn)出ICU后有研究指出，ICU患者過渡期的時間為7天[25]。過渡期護(hù)士在患者轉(zhuǎn)回病房后的第1天、第2天、第3天及第7天對患者進(jìn)行隨訪，回訪主要了解患者病情及恢復(fù)情況，同時進(jìn)行評估分析，形成具體科學(xué)的反饋意見[26]。在患者隨訪的過程中，做好患者及家屬的咨詢工作，告知疾病與康復(fù)進(jìn)展的相關(guān)情況，講解科室成功康復(fù)的患者病例，幫助其樹立恢復(fù)健康的信心。在過渡期7天后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)后，ICU護(hù)士隨訪的時間通常就停止了。但患者及家屬因?yàn)閺腎CU轉(zhuǎn)出而對ICU護(hù)士充滿信任，因而ICU護(hù)士因繼續(xù)隨訪，促進(jìn)患者的康復(fù)?；颊呖祻?fù)出院后可以通過微信群、微信平臺推送或者是愛心出院卡片，來提醒患者按時復(fù)查以及出院后的的需要復(fù)查情況及相關(guān)的注意事項(xiàng)。建議在以后的研究中加強(qiáng)對ICU患者轉(zhuǎn)出后的隨訪頻率及其出院后的長期隨訪效果的研究。

3.小結(jié)

過渡期的護(hù)理模式可以降低重度顱腦損傷患者的不良事件的發(fā)生率，可減輕患者及家屬的負(fù)性情緒，能夠有效降低綜合ICU轉(zhuǎn)出患者非計(jì)劃ICU重返率，不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短住院天數(shù)、ICU的周轉(zhuǎn)時間，同時緩解患者的不良情緒，減少了ICU患者和家屬遷移應(yīng)激的發(fā)生，明顯更高了護(hù)理滿意度[26-30]。雖然國內(nèi)外均有很多的ICU患者轉(zhuǎn)出后過渡期護(hù)理的各項(xiàng)評價指標(biāo)，但是國內(nèi)的研究學(xué)者對于評價指標(biāo)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒凹覍僭谡疹橧CU患者過渡期之間的時候存在著巨大的心理壓力，而國內(nèi)在這一方面的研究較少，缺少其心理狀況的質(zhì)性研究，而這也是以后的研究方向之一。

重度顱腦損傷患者病情危重，致殘率，并發(fā)癥多，轉(zhuǎn)出ICU72小時重返的機(jī)率大，因此患者轉(zhuǎn)出后的護(hù)理至關(guān)重要。而過渡期護(hù)理則在重度顱腦損傷患者的應(yīng)用中有明顯的效果，使患者得到了全面的無縫隙的護(hù)理，從而提高了患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升了患者的滿意度，保證了患者和醫(yī)護(hù)的安全。這一方面的研究在國外已經(jīng)是熱點(diǎn)了，而在國內(nèi)也逐漸引起了國內(nèi)專家的關(guān)注。國內(nèi)有小部分的過渡期護(hù)理的內(nèi)容的研究，但是缺乏大范圍深入的切實(shí)可行的標(biāo)準(zhǔn)化流程研究，而在大數(shù)據(jù)、多中心的護(hù)理研究，以及過渡期護(hù)理對患者出院后的長期隨訪方面仍然是薄弱環(huán)節(jié)，這同樣也是以后研究的一個方向。

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作者簡介：通訊作者：程晶晶，1989-09，漢族，陜西商洛，本科，主管護(hù)師，神經(jīng)外科護(hù)理，291211329@qq.com

田鑫，1990-03 漢族，陜西省商洛市，本科，護(hù)師，神經(jīng)外科護(hù)理

項(xiàng)目來源：昆明市衛(wèi)生健康委員會

項(xiàng)目名稱：多樣化宣教模式在普外科引流管護(hù)理中的應(yīng)用探究

項(xiàng)目編號：2020-14-02-113